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义乌市社会救助申请表 镇（街道） 社区(村) 编号： 1.申请人信息 姓 名 性别 身份证号 现居住地 联系电话 2.救助类别 □ 最低生活保障 □ 低保边缘户 □ 支出型贫困家庭 □ 医疗救助 □ 临时救助 □ 特困供养 □ 慈善救助 □ 残疾人生活保障 □ 住房救助 □ 就业援助 □ 其他救助 3.申请理由 简要说明： 本人所反映的家庭情况均真实，绝无隐瞒、虚报。今后如家庭人员、收入等情况发生变化及时报告。同意公开相关信息，接受调查和社会监督，如有不符，按相关规定处理。 申请人签字： 3．家庭成员基本情况 姓 名 与申请人关系 身份证号 婚姻状况 健康状况 实际居住地址 联系电话 4．家庭收入财产信息 住房情况 间 层 ,总面积 平方米 其 他 子女情况 儿子 人，女儿 人（包含单独立户或出嫁、收养的子女） 家庭收入 工资性收入 经营性收入 财产性收入 转移性收入 其他收入 合计收入 家庭财产 银行存款 房 产 车 辆 家庭支出 生活支出 因病支出 因灾支出 就学支出 其他支