长荣管理学院学生健康资料卡(自填).docVIP

長榮大學學生健康資料卡 (自填) 日期 年 月 日 學 號 身分證字號 相 片 黏 貼 處 請於相片背面填寫 班級、學號、姓名 姓 名 出生日期 年 月 日 性 別 □男生 □女生 本人手機 科別系所 □博士班 □研究所 高階碩專班 □碩專班 大學部 進修學士班 □學士學位學程 系(所) 年 班 住 址 宿舍 家裡電話 電子信箱 緊急聯絡人 姓 名 關係 手機 過 去 病 史 ★曾患下列疾病者，請打勾，並簡單說明。 □15海洋性貧血 □1.肺結核 □8.紅斑性狼瘡 □16.心理或精神疾病 □2.心臟病 □9.血友病 □17.過敏性鼻炎 □3.肝炎 □10.蠶豆症 □18.藥物過敏 □4.氣喘 □11.關節炎 □19.食物過敏 □5.腎臟病 □12.甲狀腺疾病