元智大学‘新进人员’一般健康检查表.DOCVIP

元智大學「新進人員」一般健康檢查表 紅框內資料請詳細填寫，有各項所指情況者，請在□打ˇ或在__內填寫（如需本健檢資料請自行影印留存） 姓 名 身分證字號或統一證號 教職員工(編號 ) 出生日期 單 位 到職時間 年 月 日 年 □男 □女 月 請 貼 照 片 學院 處 系、所 組、室、中心 組 永久住址： 聯 絡 通訊住址：□同永久地址 方 式 電子郵件： 工作地點： 館（大樓） 電 話 手機： 室； 辦公室電話： 婚 □未婚 □已婚 姻 □鰥寡 □離婚 緊急聯絡人姓名 關係 電話：( ) 手機： □無下列疾病 □氣 喘 □高血壓 □心臟病 □中 風 □腎臟病 個 □B 型肝炎帶原 □C型肝炎 □高脂血症 □糖尿病 □甲狀腺疾病□痛風或高尿酸血症 人 □消化性潰瘍 □關節炎 □癲 癇 □小兒痲痺 □血友病 □紅斑性狼瘡 過 □攝護腺肥大 □貧 血 □精神疾病 □惡性腫瘤（____________________________） 去 □重大手術(年齡/名稱) □住院史 (原因) 病 □食物過敏(名稱) □藥物過敏 (名稱) 史 □肺結核 □其他： 服藥 長期服藥： □無 □有，原因： □高血壓 □高脂血症 □肝 癌 □攝護腺癌 藥物名稱： □心臟病 □中 風 □腎臟病 □糖尿病 □甲狀腺疾病 □痛風或高尿酸血症 □肺 癌 □乳 癌 □子宮頸癌 □肺結核 □其 他： 家 族 病 史 □無下列疾病 □氣 喘 □B 型肝炎帶原 □C 型肝炎 □貧 血 □精神疾病 □胃 癌 □大腸癌 1.睡眠習慣：平均每日睡眠時數_______小時；平均每週失眠_______次 最 2.運動習慣：a. □規則運動□未規則運動 近 b.平均每週運動_______次，每次運動_______分鐘，運動方式_________________。 半 3.飲食習慣：a. □三餐規則進食□經常不吃早餐□經常不吃午餐□經常不吃晚餐 年 健 康 行 為 b.平均每天攝取_______碟蔬菜、_______個水果、_______種油炸食物。 4.吸菸習慣：□未曾□有，平均一天約______支，約___年 (品名) ，□已戒 □未戒 5.喝酒習慣：□未曾□有，平均每次約______cc，平均每月____次，約_____年，□已戒 □未戒 6.嚼檳榔習慣： □未曾 □有，平均一天約______顆，約______年，□已戒 □未戒 7.您是否有每餐飯後刷牙的習慣？ a.□是 □否b.每日共刷牙________次 8.您是否有每月量體重的習慣？□是 □否 年 月至 年 月 工作期間： 年 月至 年 月 （□物理性□化學性□生物性□輻射□電腻□其他） 作 到職前從事之工作： 業 □學生 ，系(所) 就學期間： 經 □非學生 公司名稱： 歷 工作內容： 健檢醫療院所名稱： 項 身 一 般 檢 查 頭 頸 部 胸 部 腹 口 視 眼 力 睛 裸 矯 辨 腰 脈 血 皮 淋 甲 其 肺 心 其 目 高 圍 搏 壓 膚 巴 腺 狀 腺 他 部 臟 他 部 腔 視 正 □無異狀 □無異狀 □無異狀 右眼： 右眼： □無異常 □異常 □未通過 右耳：□通過 □肝腫大 □脾腫大 □其他 □齲齒 □牙週病 □其他 □無異狀 □無異狀 □哮鳴 □囉音 □無異狀 □無異狀 □無異狀 ／ □足癬 □淋巴結腫大 □甲狀腺腫大， 級 檢 查 公分 體 次/分 mmHg □濕疹 檢查日期： 結 重 果 年 月 日 公斤 kg/m2 次/分 ／ mmHg 公分 身體質量指數 脈 搏 複 查 血 壓 複 查 □其他 □其他 □呼吸音減弱 □其他 □其他 □心雜音 □心律不整 肌肉、骨、關節 □阻生齒 左眼： 左眼： 左耳：□通過 □缺牙 □其它 色 力 力 聽 □未通過 K/μL M/μL K/μL % 肝功能SGPT： U/L 空腹血糖SUG： mg/dL 尿酸UA： mg/dL 血紅素HB： mg/dL 平均紅血球容積MCV： mg/dL 白血球數WBC： mg/d