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1例肺部烟曲霉菌感染患者治疗病例分析
一、病例介绍
患者,男,ID:ZA0575594。因“ 左胸痛、咳嗽、咳痰1月余,痰中带血3天”于 2011-11-14 收入我院中医科院,2011年11月21日 17时00分转入呼吸科。
患者于1月余前无明显诱因出现左胸隐痛、咯黄白粘稠痰,痰量多,偶有咳嗽,无明显发热,无心悸,无他处放射痛,当时未予重视,未作治疗,症状无缓解,入院前4天出现左背疼痛,无心前区疼痛,自觉偶有发热,未测体温,入院前3天发现痰中带血,为黑褐色血块,均未作治疗。2011-11-13出现咽痛,遂至我院耳鼻喉科就诊,诊断为“咽炎”,未予药物治疗。患者为求进一步诊治,2011-11-14于我院门诊就诊,行胸部及腹部CT检查示:左肺上叶尖后段改变,纵隔淋巴结肿大,多考虑炎症,合并支气管扩张可能;肺气肿,左肺下、内、后基底段炎症,左侧胸膜局限性肥厚。门诊以“肺部感染”收入我院中医科。起病以来,患者未测体温,无潮热盗汗,精神良好,胃痛,纳食少,睡眠一般,大便秘结,小便正常,近1月余体重无明显变化。患者有30余年高血压、高血糖、高血脂、前列腺增生病史。1994年及2002年曾因阵发性室上速两次行射频消融术,术后出现早搏。2003年9月曾患颈动脉狭窄,经中医治疗后好转。患者于2004-2-19在我院行电子胃镜及腹部CT示胃底贲门癌(BORRMANN Ⅲ型),2004-2-25于我院行姑息性近侧胃大部切除,食管胃吻合术,输B型红细胞200ml,术后有反酸、嗳气、恶心干呕、胃纳欠佳等症状,高血压、高血糖、高血脂消失。此后分别于2004-3-18、2004-4-22、2004-6-23、2004-8-17、2004-12-6行化疗5次,并于2004年5月行放疗1次,疗程结束后,患者一般情况尚可。2011月2月患者因胸闷1月余,加重1周于我院心内科住院,诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛”,2011-3-1行选择性冠脉造影及PCI术,术后多次复查血常规示中度贫血。患者吸烟40余年,2-5支/日,无嗜酒。入院查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。体型消瘦,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。桶状胸,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,无胸膜摩擦音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,腹中部见一长约15cm陈旧性手术瘢痕,无腹壁静脉曲张,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脾肋下未触及,无移动性浊音。双下肢无浮肿。生理反射未见异常,双侧Babinski征阴性。辅助检查:2011-11-14:胸部及全腹CT:1、胃大部分切除术后,心脏支架术后改变;2、左肺上叶尖后段改变,纵膈淋巴结肿大,多考虑炎症,合并支气管扩张可能,建议治疗后复查;3、肺气肿,左肺下、内、后基底段炎症,左侧胸膜局限性肥厚同前;4、肝尾状叶及肝右后叶下段小圆形低密度影,考虑为囊肿可能;5、慢性胆囊炎,左肾小囊肿,右侧肾盂小结石同前。入院诊断为:入院诊断:1.肺部感染;2.支气管扩张伴咯血;3.肺气肿;4.冠心病 支架置入术后;5.胃底贲门癌术后;6.贫血;7. 前列腺增大伴钙化 前列腺囊性病变;8.慢性胆囊炎;9.右侧肾盂结石;10.左肾囊肿;11.肝囊肿。
患者入院后予头孢美唑钠联合左氧氟沙星注射液抗感染,配合护胃(泮托拉唑)、降脂(普伐他汀钠)、增强免疫力(ATP、脂肪乳、复方氨基酸)等对症支持治疗5天后,仍持续发热,2011-11-19改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染,患者仍发热不退,体温波动于37.8℃-39℃之间。为进一步治疗,于2011-11-21下午患者转入呼吸科,痰检先后查到“G+球菌、G-杆菌”、“肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种”、“鲍曼不动杆菌”,针对细菌感染,先后使用哌拉西林钠/舒巴坦钠粉针+替考拉宁冻干粉针、头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂+利奈唑胺注射液、帕尼培南/倍他米隆冻干粉针、美罗培南治疗。11-21 20:30患者突然出现咯血,血量较多,色鲜红,行心电、血压、氧饱和度监测,并予低流量给氧(2L/min),止咳,白眉蛇毒血凝酶冻干粉针 (1ku,IV)+垂体后叶素注射液(12iu,微量泵泵入)止血,硝酸甘油小剂量静脉泵入扩冠;经验性使用伏立康唑注射液(200mg,2/日,首日加倍)。11-23 患者仍咳血痰,量少,色暗红,使用伏立康唑第3天出现幻视、幻听等神经系统症状,神经系统查体未见明显阳性体征,考虑为使用伏立康唑后引起副作用的可能性大,停用伏立康唑注射液。22/11-24/11送检痰培养2次结果示:少量烟曲霉生长;于24/11改用卡泊芬净冻干粉针,每日70mg,微量泵,30/11减量至50mg。23/11-25/1
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