申出书-冈山水道局.DOC

様式第１号（第３条関係） 年 　月　 日 岡山市水道局 緊急時燃料供給協力事業者 登録申出書 岡山市水道事業管理者　様 所　 在　 地 商号又は名称 代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　? 岡山市水道局緊急時燃料供給協力事業者登録要綱第３条第２項に基づき登録を申し出ます。 １ 場所別?油種別協力項目（□は該当する部分に?又は■を記入してください） 場所等 油種 局各施設 （注１） （注２） 【Ａ重油】□三野浄水場　 【Ａ重油】 □三野浄水場　□旭東浄水場　□牟佐浄水場　□矢原浄水場　□矢坂山加圧ポンプ場 □本局庁舎 （納入方法　□大型????　□中小型????　□????　□その他） 【軽油】 【軽油】 □金川取水場　□紙工浄水場　□矢坂山第２加圧ポンプ場 （納入方法　□大型????　□中小型????　□????　□その他） □北区　□中区　□東区　□南区　（納入方法　□????　□??????　□????） 【灯油】 【灯油】 □本局庁舎　　　　□給水工事センター　□旭東資材事務所　 □東水道センター　□西水道センター　　□北水道事業所 □三野浄水場　　　□旭東浄水場 （納入方法　□中小型????　□????　□その他） 店頭給油 □ガソリン □軽油 □灯油 他都市応援 □Ａ重油 □軽油 □ガソリン □灯油　　／　□県内　 □県外（ 　　　　） その他協力可能事項 （具体的に記入してください） 注１：本局庁舎（北区鹿田町二丁目）に自家発電設備が設置されています。 注２：庁舎、浄水場等の所在地 庁　　舎　給水工事センター（中区平井五丁目）　旭東資材事務所（中区中島）　東水道センター（東区西大寺上二丁目）（注３）　西水道センター（北区平野）　北水道事業所（北区御津矢原）　三野浄水場（北区三野一丁目）　旭東浄水場（中区今在家） 浄水場等　三野浄水場（北区三野一丁目）　旭東浄水場（中区今在家）　牟佐浄水場（北区牟佐）　矢坂山加圧ポンプ場（北区谷万成二丁目）、矢坂山第２加圧ポンプ場（北区西崎本町）　矢原浄水場（北区御津矢原）　金川取水場（北区御津金川）　紙工浄水場（北区御津紙工）など 注３：平成２６年１１月２５日から東区西大寺南一丁目 ２ 担当部署情報（□は該当する部分に?又は■を記入してください） 担当部署名 担当者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 協力依頼時の連絡方法 　　 □ 担当者に電話 　□ 担当者にＦＡＸ 　□ その他（ ） ３ 水道局ホームページ等での公表について （公表情報は事業者名のみです。□は該当する部分に?又は■を記入してください） □公表を承諾します 　　　　　　　　　　□公表を承諾しません 様式第２号（第３条関係） 年　 月　 日 岡山市水道局 緊急時燃料供給協力事業者 登録変更申出書 岡山市水道事業管理者　様 所　 在　 地 商号又は名称 代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　? 岡山市水道局緊急時燃料供給協力事業者登録要綱第３条第４項に基づき登録事項の変更を申し出ます。 １ 場所別?油種別協力項目（□は該当する部分に?又は■を記入してください） 変更前 変更後 局各施設 油種別運搬可能施設 【Ａ重油】 【軽油】 【灯油】 【Ａ重油】 【軽油】 【灯油】 店頭給油 □ ガソリン □ 軽油 □ 灯油 □ ガソリン □ 軽油 □ 灯油 他都市応援 □Ａ重油　□軽油　□ガソリン　□灯油 □県内　 □県外（ 　　　　） □Ａ重油　□軽油　□ガソリン　□灯油 □県内　 □県外（ 　　　　） その他協力可能事項 （具体的に記入してください） （具体的に記入してください） ２ 担当部署情報（□は該当する部分に?又は■を記入してください） 変更前 変更後 担当部署名 担当者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 協力依頼時 の連絡方法 □ 担当者に電話 □ 担当者にＦＡＸ □その他（　　　　　　　） □ 担当者に電話 □ 担当者にＦＡＸ □その他（　　　　　　　） ３ 水道局ホームページ等での公表について（該当する部分に?又は■を記入してください） 変更前 変更後 □公表を承諾します □公表を承諾しません □公表を承諾します □公表を承諾しません 様式第３号（第５条関係） 年 　月 　日 岡山市水道局 緊急時燃料供給協力事業者 登録抹消申出書 岡山市水道事業管理者　様 所　 在　 地 商号又は名称 代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　? 岡山市水道局緊急時燃料供給協力事業者登録要綱第５条に基づき登録の抹消を申し出ます。