深圳海事局船舶防污文书审批申请表.DOC

深圳海事局船舶防污文书审批申请表 APPLICATION FOR BUNKER CONVENTION CERTIFICATE ISSUED BY SHENZHEN MARITIME SAFETY ADMINISTRATION 申 报 APPLICATION 申报时间 APPLICATION DATE 申报内容 APPLICATION FOR 《燃油污染損害民事責任保險或其他財務保證證書》 CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE 申报人 APPLICANT 联系电话 TELEPHONE NUMBER 船 舶 概 况 SHIP’S PARTICULARS 船名 SHIP’S NAME 船籍港 PORT 总吨 GROSS TONNAGE 主机功率 MAIN ENGINE POWER 船舶种类 TYPE OF SHIP 航线 PLYING LIMIT 建造日期 DATE OF BUILD 建造厂 SHIP BUILDER 船舶所有人 OWNER 地址 ADDRESS 船东联系人（2名） CONTACT PERSONS (2) 联系电话 TELEPHONE NUMBER 审 核 意 见 审核人： 年 月 日 审 批 意 见 审批人： 年 月 日 备 注 栏