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护理病历首页 (表1)
科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时
一、一般资料
姓名 杨洋 性别:男√女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻:已 未√ 离 丧
职业 学生 文化程度:文盲 小学 中学√大学 资料来源:患者√家属 其它 入院方式:步行 扶行√轮椅 平车
入院诊断:阑尾炎。
二、主观资料
1.简要病史
(1)入院原因:(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天,右下腹持续性腹痛,阵发性加重,无其他部位放射,伴有恶心,无呕吐
(2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有
(3)用药史(长期用药史,目前用药情况) 无√有(药名,剂量,用法 )
(4)过敏史: 无√ 有 药物 食物 其它
(5)家族史: 无√ 有
(6)嗜好: 无√ 有 吸烟史 年 支/天,饮酒史 年 两/天,其他
(7)月经生育史:初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 孕产史 绝经年龄
2.生活状况及自理程度
饮食情况 大便情况 睡眠情况
既往
生病后
既往
生病后
既往
生病后
食欲
良好
较差
次数
1/日
1/日
时间
8h/日
7h/日
食量
1500g/日
1300g/日
性状
正常
正常
质量
良好
可
体重
52mg
50mg
颜色
淡黄色
淡黄色
药物
无
无
嗜好
无
无
其它
无
无
其它
无
无
其它
无
无
饮水情况 小便情况 自理情况
既往
生病后
既往
生病后
既往
生病后
量
1000mI /日
500mI/日
次数
4次 /天
2次/天
独立
独立
无
种类
白开水
白开水
颜色
正常
正常
协助
无
协助
其它
无
无
量
2000mI/日
2000mI/日
依赖
无
依赖
尿管
无
无
其它
无
无
其它
无
无
3.心理社会状况
人格类型: 独立√/依赖 紧张/松弛 √ 主动/被动 内向/外向√
精神情绪状态: 情绪稳定 焦虑 紧张√ 恐惧 其它
对疾病认识: 了解 不了解 部分了解√ 希望了解 不希望了解
医疗费用支付情况:公费 自费√ 大病统筹 医疗保险 商业保险
其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交
三、客观资料
辅助检查 (以阳性结果为主) : B超 血常规 凝血四项 术前十项
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