管路修理报告书.DOC

資料－14（表） 管路修理報告書 記入上の 留意事項 ?施工前と施工後の配管図は、可能な限り詳細に記入 整理番号 　 施工期間 年　　月　　日　　曜日　　　時　　分　～　月　　日　　曜日　　時　　分 監督者 事業体名：　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　電話：　　　-　　　　- 施工業者 （代表者） 施工業者名：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　電話：　　　-　　　　- 場　　所 　 被害施設 □管路　□属具　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 修理管路 漏水管路 □導水管　□送水管　□配水管 □給水管（メーター上流）　□給水管（メーター下流） 口　径 　　　　　　　 材　質 □DIP　□CIP　□SP　□VP　□ポリエチレン　□LP □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 継手形式 □A形　□K形　□T形　□S、SⅡ形　□NS形　□KF、UF形 □フランジ形　□溶接　□ねじ込み　□TS　□融着　□不明 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　） 属　　具 □消火栓　□空気弁　□バルブ?止水栓　□サドル分水栓　□その他（　　　　　　　 ） 被害状況 管路 □タテ割れ　□ヨコ割れ　□折れ　□破断　□その他（　　　　　　　　　） 継手 □抜け　□ズレ　□割れ　□ゴムリング（切断、ズレ）　□その他（　　　　） 属具 □機能不全　□抜け　□割れ　□変形　□ズレ　□その他（　　　　　　　） 地盤状況 道路状況 □異常なし　□陥没　□隆起　□割裂　□その他（　　　　　） クラック幅 □管直角方向　□水平方向　　　　　cm（1cm以上を記入） □段差（沈下量）　　　　　cm（漏洩位置から15m範囲内（全体で30m）） 地盤の傾斜 □なし　□管軸方向　□管直角方向　（傾斜角度＝　　　°） 液状化 □有り　□無し　※近くに噴砂跡はあるか 盛土 □ 備　　考 資料－14（裏） 配管図（施工前） 配管図（施工後）