第26章治疗充血性心力衰竭药.PPTVIP

C.增加衰竭心脏心输出量 心衰时→心肌收缩力↓→心输出量↓ →动脉系统缺血→反射性 交感神经兴奋→血管收缩→外周阻力↑→心输出量↓（恶性循环） 用药后→心肌收缩力↑ →心输出量↑→动脉系统血量↑→反射性 迷走神经兴奋→血管扩张→外周阻力↓→心输出量↑ ↗ 正性肌力作用的机制： 与心肌细胞内Ca2+量增加有关 增加方式： Na+-Ca2+双 向交换机制 胞内Ca2+ 收缩 Na+外流 Ca2+内流 Na+内流 Ca2+外流 1、抑制Na+-K+-ATP酶：抑制Na+-K+交换， 促使Na+-Ca2+交换， 胞内Na+ K+ 2、促进2相Ca2+内流 以Ca2+释Ca2+ 强心苷作用机制示意图 NKA NCE AP 2K+ 3Na+ [K+]i [Na+]i [Ca2+]i [Na+]i [Ca2+]i NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换 2.减慢心率 负性频率作用（negative chronotropic action） 继发于正性肌力作用 增加心肌对迷走神经的敏感性 3.对传导组织的影响 传导减慢： 继发于正性肌力作用 兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流 大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度 2).负性频率：减慢心率 CHF:心排血量 窦弓反射 交感神经 心率 治疗量： 窦弓压力感受 交感神经 迷走神经 心率 3).对心肌电生理特性的影响 电生理特性 窦房结 心? 房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 迷走 失K+ 传导性 加快 减慢 减慢 迷走 Ca2+ ERP 缩短 缩短 K+外流 抑制Na+-K+-ATP K+外流 4. 心电图表现 　　P-R间期延长：反映房室传导减慢 　　Q-T间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短； 　　P-P间期延长反映窦性频率减慢：负性频率作用； 　　S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置－心肌代谢　，耗氧量 抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发) 中毒量兴奋交感神经中枢 增强迷走神经的活性 对神经系统的作用 （二） 利尿作用 （三） 心排出量增多，产生间接利尿作用 抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶, 产生直接利尿作用 【临床应用】 1．治疗CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：甲亢及严重贫血、机械阻塞的CHF 效差易中毒：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤 CHF基础用药：地高辛+利尿药 【临床应用】 2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导, 增加隐匿性传导 房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤 阵发性室上性心动过速： 迷走 强心苷的作用不在于中止心房颤动，而是通过抑制房室传导，延长房室结的有效不应期，增加隐匿性传导，减慢心室率，从而改善心室的泵血功能，增加心排出量，缓解和消除心房颤动时的血流动力学障碍。 强心苷可缩短心房不应期，使心房扑动转为心房颤动，进而通过治疗心房颤动的机制产生疗效。部分病人停用强心苷后，可恢复窦性节律。 强心苷具有兴奋迷走神经的作用，从而使其终止。但由强心苷本身引起的室上性心动过速禁用。 补充： 1）心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓ 房颤 f f f 补充： 2）心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 3）阵发性室上性心动过速：（现已少用) 房扑 【不良反应及其防治】 强心苷中毒的发生率高（约20%）。原因： ⑴治疗安全范围小，一般治疗量已接近60%的中毒剂量。 ⑵病人对强心苷的敏感性个体差异大。 ⑶促发强心苷中毒的因素多（低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全等）。 ⑷中毒症状与心功能不全的症状不易鉴