平成16痴呆介护实务者研修受讲依赖书兼-新潟.DOCVIP

別　紙　１平成３０年度 新潟市 別　紙　１ 平成３０年 　月 日 新　　潟　　市　　長　　様 （新潟市福祉部地域包括ケア推進課あて） （法人名） （代表者名） 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （事務担当者氏名：　　　　　　　　連絡先℡：　　　　　　　　　） 次の職員について、平成３０年度新潟市認知症介護実践リーダー研修の受講を申し込みます。 また、以下の記載事項、裏面の研修修了状況及び経歴のとおりであることを証します。 （ （写真貼付） 注意 ６ヶ月以内に撮影したもの 正面、無帽、無背景 縦45??×横35?? ※　記載例を参照の上、太枠内及び裏面をご記入ください。 フ リ ガ ナ 受　講　者 氏 　名 生 年 月 日 昭和?平成　　　 年　　 月 　　日 職　　　 名 現勤務施設?事業所の種類 現勤務施設?事業所の所在地及び連絡先 （住所）〒 （名称） ＴＥＬ： ＦＡＸ： 研修会場 ?日程 （記載不要） 会　場 研修日程 新潟市 平成３０年８月２８日 ～１０月１６日 主な取得済み資格 資　格　名 取得年月日 実施機関 （記入例）　　　介護支援専門員 平成１７年１２月５日 新潟県 　認知症対応型共同生活介護事業所での「短期利用共同生活介護費」の算定要件を満たすために受講される方は、下記の欄もご記入ください。 　　勤務（予定）事業所の名称について サービス種別 認知症対応型共同生活介護 事業所名称 所在地 認知症介護実践リーダー研修受講申込書　裏面 表１＜実践者研修等の修了状況＞ 記入欄 実　施　主　体 研　修　名　称 修了年月日等 新　潟　県 平成　　　年度　（← 受講年度を記入） 痴呆介護実務者研修（基礎課程） 平成　　年　　月 日修了 新　潟　県 平成　　　年度　（← 受講年度を記入） 認知症介護実践研修（実践者研修） 平成　　年　　月　　日修了 新　潟　市 平成　　　年度　（← 受講年度を記入） 認知症介護実践研修（実践者研修） 平成　　年　　月　　日修了 公益社団法人 日本認知症?????????協会 平成１６年度 第　　　回（←受講回を記入） 痴呆介護実務者研修（基礎課程） 平成　　年　　月　　日修了 公益社団法人 日本認知症?????????協会 平成　　年度 第　　　回（←受講年度?回を記入） 認知症介護実践研修（実践者研修） 平成　　年　　月　　日修了 上記以外の実施主体 　　　　　　　　　　　　 平成　　年度（第　　　回） 研修名　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日修了 　 ※　研修別?実施主体別に、該当する研修の「記入欄」に「○」をつけて、必要事項を記入願います。 ※　（　　）、　　欄の記入漏れに注意願います。 　※　修了年月日には、実施主体が交付した修了証書の日付を記載してください。 表２＜受講者経歴書＞ 受講者氏名 経　　　　歴 勤務期間 勤務先サービス種別及び事業所名 勤務内容 記入例 平成１４年４月から 平成１７年７月まで 介護老人保健施設　○◎園 介護職 （申込書記載に当たっての注意事項） 記載に当たっては、募集要項及び別紙記載留意事項を参考にしてください。 申込は、必ず法人の長の名前で行ってください（施設長?事業所の長の名は不可）。 申込書は両面コピーをとるなど、必ず表面と両面にしてください。 申込書に記入漏れ等の不備がある場合は、受講決定できません。 虚偽等の記載があった場合は、受講または修了認定を取り消す場合があります。