输血科每月对医师合理用血评价表.docVIP

医师合理用血评价表 年 月 日 患者姓名 性 别 年 龄 科 别 床 号 住院号 临床诊断 经治医师 用血日期 输血成分及数量 申请单填写是否规范 是（ ）否（ ） 申请是否分级审核 是（ ）否（ ） 同意书是否已签署 是（ ）否（ ） 大量用血是否有审批 有（ ）无（ ） 输血前传染病检查 有（ ）无（ ） 输血添加药物 有（ ）无（ ） 输血指征： 实验室检测结果： Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT： 其他输血指征： 输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ） 输血治疗效果： 输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ） 备 注： 评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期： 检查者： 克旗医院输血科 每月对医师合理用血评价表 年 月 审核项目 数量/合格率 本月共收到临床输血申请单 申请单合格率 申请时限正确率