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aVR导联临床意义的新认识 上海交通大学附属第九人民医院心内科 解玉水 主要讨论内容 急性心包炎与aVR导联 左主干闭塞与aVR导联 不同部位心梗时aVR导联的预后判断价值 aVR导联与急性心包炎 急性心包炎患者PR段偏移的阳性率可达80%以上 aVR导联PR段抬高是急性心包炎的特异性征象 Case 1 急性心包炎 男，28岁 主诉：发热伴右侧胸痛、咯铁锈色痰一天 体征：心浊界不大，HR110次/分，右肺下野叩浊，次日于心前区闻及明显心包摩擦音 诊断：大叶性肺炎，败血症 ECG： STⅠ、Ⅱ、aVL、V3、V5弓背向下抬高0.1-0.45mv，aVR PR段抬高，Ⅱ导联PR段压低；两天后ST段抬高及PR段改变均有恢复 ECG图形 ECG图形 Case 2 急性心包炎 男，35岁 主诉：发热一天 体征：双扁桃体肿大伴脓性渗出，高热不退一周后闻及胸膜、心包摩擦音 ECG：STⅡ、Ⅲ、aVF、V3、V5抬高，aVR PR段抬高，Ⅱ导联PR段压低 演变：ST段改变两天后好转，PR段一月后恢复 ECG图形 ECG图形 ECG图形 ECG图形 aVR导联对急性心梗时左主干病变的诊断价值 当（1）aVR导联ST段抬高V1导联ST段抬高 （2）且V4-V6、 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低时，高度提示左主干或前降支开口病变 日本学者发现，88%左主干闭塞者aVR导联ST段明显抬高，43%前降支闭塞者也出现aVR导联ST段抬高 图形（1）判断左主干闭塞的敏感性81%，特异性80% Case 1 急性心梗（AMI） 男，59岁 主诉：阵发性胸闷3天，加重15分钟 诊断：冠心病，急性非ST抬高性心梗（NSTEMI） 伴随疾病：高血压病20年，2型糖尿病2年 ECG图形 ECG图形 PCI术前CAG PCI术中CAG PCI术后CAG Case 2 AMI 男，80岁 主诉：胸闷伴乏力两月加重3天 ECG：其中一次见aVR ST↑﹥V1 ST↑ 诊断：急性心梗 治疗：入院次日坐起时突感头晕、黑朦，血压80/60mmHg，心率58次/分，当日行急诊PCI ECG图形 ECG图形 ECG图形 PCI术前CAG PCI术中CAG PCI术后CAG 左主干或前降支闭塞时aVR导联ST段抬高的解释 在额面六轴系统中，aVR=-1/2（Ⅰ+Ⅱ） 从心电向量角度，aVR导联的真正价值是-aVR所指的左室前壁或下壁的电位变化 aVR导联ST段抬高，等同于V4-V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段压低 其他观点： aVR导联获得心脏右上方的电活动，左主干急性闭塞影响间隔支的血流引起室间隔底部透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高 附1：aVR导联ST段持续抬高对NSTEMI患者预后的预报作用（Masami Kosuge, Circ J 2008） 对比分析367例NSTEMI患者入院时和6H后aVR导联ST段抬高幅度的演变（入选92例） 50例于6h后aVR导联ST段抬高下降50%以上，42例否 aVR导联ST段持续抬高组：年龄较大，总ST段压低幅度大，TnT-T阳性率高，左主干和三支病变比例大、30天内MACE发生率高 多元分析： aVR导联ST段持续抬高是NSTEMI 30天内死亡或再梗死的最强独立预报因子 附2：aVR导联ST段压低用于判断下壁AMI再灌注受损（Masami Kosuge, Chest 2005） 225例急性下壁AMI患者，平均年龄63±11岁 根据入院时aVR导联ST段压低程度分组 A组： 无aVR导联ST段压低（103例） B组： aVR导联ST段压低≤1.0mm(80例) C组： aVR导联ST段压低 1.0mm(42例) 三组之间自发病到入院时间、冠脉病变程度均无差异 所有患者均于6h内成功开通IRA（recanalization） 研究结果 ST段改变总和：A组最低，C组最高 IRA灌注范围： aVR导联ST段压低越明显，IRA灌注范围愈大 心肌再灌注受损发生率：A组最低（2%），B组次之（23%），C组最高（67%） 临床意义：下壁心梗aVR导联ST段压低是心肌再灌注受损的独立预测指标，其敏感性和阴性预测值是所有心电指标中最高的 研究结论 aVR导联ST段压低是心尖和下侧壁损伤ST段抬高的对应性改变（reciprocal change） 标准12导联中无一与该部位面对 该处心肌通常由LCX的大后侧支或RCA的房室支供应，伴随下壁AMI的aVR导联ST段压低反映了下壁之外心尖和下侧壁的透壁心肌缺血 下壁AMI时aVR导联ST段压低可能是心肌损伤范