重要评估工具的有效应用.pptVIP

. 1.感知能力 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力 患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3次，有导尿管，骶尾部有压疮。 卧床 ：被限制在床上。 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和／或 必须借助椅子或轮椅活动。 偶