疼痛评估及处理.pptVIP

等级医院评审培训—麻醉科 镇痛药物的剂量转换 原来药物 口服 胃肠外 羟考酮 1 － 可待因 0．15 － 哌替定 0．1 0．4 美沙酮 1．5 3 吗啡 0．5 1．5 曲马多 0．13 － 芬太尼贴剂 奥施康定 25ug/hr 15mgQ12hour 50ug/hr 30mgQ12hour 其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 其他药物 (mg/d) 多瑞吉 (ug/h q72h) 口服吗啡 1 0.5 肌注吗啡 1 1.5 曲马多 1 0.1 多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 阿片类药物个体化剂量滴定 疼痛程度 考虑剂量增加 7－10 50％－100％ 4－6 25％－50％ 2－3 25％ 4及不良反应重 25％或再评估 争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量 阿片类药维持量用药原则 阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量10%-20% 控制疼痛的标准 疼痛强度 3 或达到 0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药的次数 3 阿片类药物的副作用及其处理 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶 阿片类药物的副作用及其处理 中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况 便秘 终身不耐受 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 便秘 预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量 重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药 恶心、呕吐 短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道 恶心、呕吐 预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径 呼吸抑制 危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡 呼吸抑制 解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题 * * * 耐受性的产生，会使随之用药时延长所需的药量越来越大，药物不良反应也随之加重，病人生活质量受影响而下降，导致不能生活自理。 * 但有的表现为继发性或慢性戒断相，以失眠，易激动和肌肉疼痛为特征，可持续2—6个月 * 日本报导90%病人服用≤240mg／日路泰，使92%疼痛得到控制，其中60%病人长期用初始剂量而不必再增加剂量，表明耐受性不是主要难题 疼 痛 的 评 估 与 处 理 住院患者疼痛评估流程 门诊患者疼痛评估流程 疼痛的评估 疼痛强度的评估 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 世界卫生组织疼痛分级根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛) 无痛 有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药 数字分级法(NRS) 目测模拟法(VAS-划线法) 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度 无痛 剧痛 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 疼痛的评估 VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指