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慢病综合防治技术 宁乡县疾病预防控制中心 熊灵芝 一、我县慢病管理工作中存在的问题 个人基本信息填写不真实； 更新不及时； 门诊医生没有参与建档工作； 没有明确建档对象。（建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民） 老年人健康管理存在的问题 中医辨识不规范； 体检表填写不规范；（项目填写不齐、血压值，没有按要求填偶数，视力值填的视力表上没有的数值、还有的前后矛盾） 已经死亡的老年人未及时进行转归； 健康体检集中在下半年，时间紧，数据上传缓慢。 高血压病人、糖尿病人管理存在的问题 任务没有按时完成；2013年慢病任务完成情况表.doc 随访时间间隔不规范； 随访记录填写不规范； 随访记录与体检表矛盾； 随访记录表空项较多； 电话空号、错号多； 二、慢病综合防治技术 1、慢性疾病的危害。 2、居民健康档案及慢病管理要求。 3、老年人健康管理服务规范。 4、高血压患者健康管理服务规范。 5、糖尿病患者健康管理服务规范。 中国慢性病现患情况 高血压患者2002年1.6亿； 估计糖尿病患者4000多万； 心梗患者200万； 脑卒中患者700万，年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150 万。 湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。 高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。 “三高”：患病率高、致残率高、死亡率高。 可防、可治，预防效果优于单纯治疗 糖尿病流行现状 糖尿病流行现状 糖尿病的危害 糖尿病并发症患病情况 并发症：超过1/3的新诊断糖尿病患者 随着患者年龄的增长 病程的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77% 大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常 居民健康档案的内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理服务记录 其他医疗卫生服务记录 居民健康档案—建立 信息采集方式 多元化 居民健康档案－更新 基层医疗 卫生机构 考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民人数×100% 电子健康档案建档案率=建立电子健康档案人数/辖区内 常住居民人数×100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案 总份数×100% 居民健康档案的作用 管理：依据《国家基本公共卫生服务规范》、《全国慢性病预防控制工作规范》 、省市有关精神进行。 科研：自主、配合上级做好科研调查 诊断分析：向预防控制、临床治疗提供依据。 活≡用 ≡变 ≡更新 老年人健康管理服务规范 老年人及其主要健康问题 服务内容、操作流程 体检技术规范 体检结果评估（单项、综合） 分类及处理 健康教育与指导 骨质疏松 跌倒 每年为老年人提供1次健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导 （一）生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 （四）健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预