湛江城乡居民基本医疗保险定点医疗机构（门诊）申请表.docVIP

湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构（门诊）申请表 医疗机构名称 医疗机构性质 法人代表 联系人 联系电话 医疗机构地址及邮政编码 所属区域 区（县、市） 街道（乡镇） 社区（村） 医疗机构执业许可证登记号 医疗机构诊疗项目核定表批号 诊疗项目 主要医疗器材 医护人员情况 总人数 人，其中，高级职称 人， 中级职称 人，初级职称 人。 单位社保代码 参保 人数 经营场 所面积 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 社会保险 机 构 审核意见 （印章） 年 月 日 （请填写背面表格内容） 参保情况 姓名 身份证号码 参保代码 参保时间 门诊地理位置简图