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《2025版肿瘤急症处理临床指南》

一、代谢性肿瘤急症处理规范

（一）高钙血症

高钙血症是晚期肿瘤最常见的代谢急症，发生率约10%-20%，多见于乳腺癌（30%-40%）、多发性骨髓瘤（20%-30%）及肺癌（15%-20%）等。核心机制为肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）介导的溶骨性高钙，或转移灶直接破坏骨组织释放钙。

诊断标准：校正血清钙2.75mmol/L（校正公式：校正钙=实测钙+0.02×(40-白蛋白g/L)）。临床症状随血钙水平升高呈梯度变化：轻度（2.75-3.0mmol/L）表现为乏力、纳差；中度（3.0-3.5mmol/L）出现恶心呕吐、多尿、便秘；重度（3.5mmol/L）可致意识障碍、心律失常甚至心脏骤停。

处理流程：

1.容量复苏：所有患者需立即静脉输注0.9%氯化钠（3-4L/d），目标尿量100ml/h，纠正脱水并促进钙排泄（注意心肾功能不全者需监测CVP或BNP）。

2.降钙药物：双膦酸盐为一线选择，唑来膦酸4mg（静脉滴注15分钟）或帕米膦酸60-90mg（滴注2小时），用药后48-72小时起效，维持2-4周。

3.辅助治疗：血钙3.5mmol/L或合并肾功能不全时，加用降钙素（4-8IU/kg皮下/肌内注射，每12小时1次），其起效快（2小时内）但作用持续时间短（6-10小时），需与双膦酸盐联用。

4.病因控制：积极治疗原发病（如化疗、靶向治疗），骨转移患者需长期双膦酸盐维持（每4周1次）。

注意事项：避免使用呋塞米（除非容量负荷过重），因其可能加重高钙；肾功能不全患者需调整双膦酸盐剂量（如肌酐清除率30ml/min禁用唑来膦酸）。

（二）肿瘤溶解综合征（TLS）

TLS是快速增殖或对治疗敏感的肿瘤（如急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤、高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤）在化疗/靶向治疗后，因肿瘤细胞大量溶解释放核酸、钾、磷等代谢产物引发的急症，发生率约5%-10%，高危患者（LDH正常上限2倍、白细胞25×10?/L）可达30%。

诊断标准（实验室TLS）：治疗后3-7天内出现以下2项异常：尿酸476μmol/L、钾6.0mmol/L、磷1.45mmol/L（儿童1.78mmol/L）、钙1.75mmol/L（校正后）。临床TLS需同时合并肾功能损伤（肌酐1.5倍基线）、心律失常或癫痫等症状。

预防与处理：

1.风险分层：根据肿瘤类型、负荷及治疗强度分为低/中/高危（如Burkitt淋巴瘤为极高危）。

2.一级预防（高危患者）：

-水化：化疗前24-48小时开始，静脉输注0.9%氯化钠（3000-4000ml/m2/d），维持尿量100ml/h。

-降尿酸：别嘌醇（初始100mg/m2，最大300mg/d）或非布司他（40-80mg/d），化疗前2-3天开始，持续至化疗后7天。

-拉布立酶（重组尿酸氧化酶）：高危患者首选，15-20μg/kg静脉滴注（30分钟），每日1次，持续3-7天（G6PD缺乏者禁用）。

3.急性处理：

-高尿酸：拉布立酶（无论是否预防），目标尿酸357μmol/L。

-高钾：葡萄糖（10%）+胰岛素（10U）静脉滴注，10%葡萄糖酸钙（10-20ml）拮抗心肌毒性，严重时血液透析。

-高磷：口服氢氧化铝（30-60ml，每6小时1次）或司维拉姆，避免补钙（可能加重钙磷沉积）。

-低钙：仅在出现抽搐时补钙（10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推）。

-透析指征：血钾6.5mmol/L、尿酸600μmol/L（或持续升高）、磷2.6mmol/L、肌酐442μmol/L或容量负荷过重。

二、机械性压迫/梗阻急症处理

（一）上腔静脉综合征（SVCS）

SVCS由胸内肿瘤（肺癌占75%-85%，淋巴瘤占10%-15%）压迫上腔静脉导致头颈部、上肢静脉回流障碍，发生率约0.5%-1.0%。

临床表现：典型“三肿一红”（面颈部肿胀、球结膜水肿、胸壁静脉怒张、皮肤潮红），严重时伴呼吸困难、头痛、意识障碍（脑水肿）。

诊断与评估：

-首选增强CT（可显示梗阻部位、侧支循环及肿瘤侵犯范围），MRI（无辐射，适合碘过敏者）或超声（评估血流）辅助。

-避免上肢静脉穿刺（加重肿胀），需采血时选择下肢静脉。

处理原则：

1.对症支持：半卧位（减少回心血量）、限盐（每日3g）、利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射）、激素（地塞米松10-20mg/d，减轻水肿）。

2.病因治疗：

-小细胞肺癌/淋巴瘤：首选化疗（如EP方案、CHOP方案），通常48-7