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《2025中国临床肿瘤学会胆道系统肿瘤诊疗指南》

胆道系统肿瘤（BiliaryTractCancer,BTC）是起源于胆管上皮（肝内胆管、肝门部胆管、远端胆管）及胆囊黏膜上皮的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma,iCCA）、肝门部胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma,pCCA）、远端胆管癌（distalcholangiocarcinoma,dCCA）和胆囊癌（gallbladdercancer,GBC）。近年来，我国BTC发病率呈上升趋势，2023年国家癌症中心数据显示，BTC年新发病例约7.8万，占消化道肿瘤的8.2%，5年生存率不足15%，其诊疗面临早期诊断率低、分子异质性强、系统治疗选择有限等挑战。本指南基于最新循证医学证据，结合中国人群特征，聚焦关键临床问题，制定规范化诊疗路径。

一、病理与分子分型

BTC的病理诊断需结合组织学类型、分化程度及分子特征。90%以上为腺癌，其中高分化腺癌占40%-50%，中低分化占50%-60%；其他少见类型包括鳞状细胞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌等。不同解剖部位的病理特征存在差异：

-iCCA：多表现为肝内肿块型（60%-70%），少数为管周浸润型（20%-30%）或管内生长型（5%-10%）；组织学可见纤维间质丰富的“促纤维增生性背景”，常伴胆管上皮内瘤变（BilIN）。

-pCCA：起源于左右肝管汇合部至胆总管上段，以浸润性生长为主，易侵犯门静脉和肝动脉，Bismuth-Corlette分型（I-IV型）是评估手术可行性的重要依据。

-dCCA：位于胆总管下段，常导致梗阻性黄疸，组织学与胰腺导管腺癌相似，但CK7+/CK20+的免疫表型可资鉴别。

-GBC：多为胆囊壁浸润性生长，Nevin分期（I-V期）结合T分期（AJCC第9版）指导手术范围，约30%合并胆囊结石。

分子分型是精准治疗的核心。BTC存在高度异质性，关键驱动基因包括：

-FGFR2融合/重排（占iCCA的10%-15%）：以FGFR2-BICC1、FGFR2-AHCY融合最常见，对FGFR抑制剂敏感；

-IDH1/2突变（占iCCA的15%-20%）：IDH1R132突变为主，通过抑制α-酮戊二酸诱导表观遗传异常；

-KRAS突变（15%-30%）：多见于GBC和dCCA，与化疗耐药相关；

-HER2扩增（2%-5%）：主要见于GBC和dCCA，抗HER2治疗可能获益；

-NTRK融合（1%）：跨癌种靶向治疗的潜在靶点；

-MSI-H/dMMR（5%）：对PD-1抑制剂敏感；

-PD-L1阳性（CPS≥10，约20%）：可能从免疫联合治疗中获益。

推荐所有初诊晚期或复发BTC患者进行至少FGFR2、IDH1、NTRK、HER2、MSI/MMR、PD-L1及TMB检测（I级推荐）；早期患者术后标本可留存检测，为复发转移后治疗提供依据（II级推荐）。

二、诊断与分期

（一）诊断流程

1.临床评估：腹痛（右上腹隐痛或绞痛）、黄疸（pCCA/dCCA及进展期GBC常见）、体重下降（5%）为主要症状；CA19-9（敏感性60%-80%）、CEA（20%-30%）升高提示肿瘤负荷，CA19-9持续升高可作为复发预警指标。

2.影像学检查：

-超声（US）：初筛首选，可发现胆囊占位（≥1cm）、胆管扩张（肝内胆管直径4mm提示梗阻）；

-增强CT/MRI：评估肿瘤位置、大小、血管侵犯（门静脉/肝动脉受侵）及转移（肝、腹膜、淋巴结），MRI-MRCP对胆管树成像更优；

-PET-CT：用于初诊分期（尤其怀疑远处转移）或疗效评估（SUVmax下降≥30%提示有效），但不推荐作为常规检查（III级推荐）。

3.病理学确诊：

-组织获取：手术标本（金标准）、超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA，阳性率85%-90%）、ERCP胆管刷检（阳性率60%-70%）；

-细胞学标本需结合免疫组化（CK7+、CK19+、MUC1+）与胰腺/肝脏肿瘤鉴别。

（二）分期标准

采用AJCC第9版TNM分期，强调解剖部位特异性：

-iCCA：参照肝癌分期（T1：≤5cm，无血管侵犯；T2：5cm或侵犯门静脉分支）；

-pCCA：T分期结合胆管侵犯范围（T3：侵犯单侧二级胆管；T4：侵犯双侧二级胆管或单侧合并对侧门静脉分支）；

-dCCA：T分期参考肿瘤浸润深度（T3：侵犯胰腺；T4：侵犯邻近器官）；

-GBC：T分期结合胆囊壁浸润层次（T3：穿透浆膜层；T4：