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《2025版肿瘤营养治疗临床应用指南》

一、肿瘤患者营养评估体系的更新与规范操作

肿瘤患者营养状态的动态评估是实施精准营养治疗的基石。2025版指南在保留传统评估工具（如PG-SGA、NRS-2002）核心框架的基础上，重点强化了多维度数据整合与动态监测的标准化流程，以解决传统评估中“静态化”“单一化”的局限性。

（一）评估工具的优化与组合应用

1.基础评估：采用PG-SGA（患者主观整体评估）作为一线筛查工具，重点关注体重变化（近3个月体重下降≥5%或近1个月≥2%）、饮食摄入减少（≥50%）、消化道症状（如吞咽困难、呕吐）及功能状态（日常活动能力）。对于无法完成主观评估的昏迷或儿童患者，补充使用NRS-2002（营养风险筛查2002），结合年龄、疾病严重程度及营养状态进行量化评分。

2.深度评估：新增“肌肉质量与功能评估”模块，通过生物电阻抗分析（BIA）测量去脂体重（FFM），结合握力测试（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌少症风险）及步速（＜0.8m/s）综合判断肌肉功能。血清学指标中，前白蛋白（PA＜150mg/L）、转铁蛋白（TF＜2.0g/L）及视黄醇结合蛋白（RBP＜20mg/L）被纳入短期营养状态监测指标，C反应蛋白（CRP＞10mg/L）联合前白蛋白可区分“炎症性营养不良”与“单纯性营养不良”。

3.动态监测周期：初诊患者需在入院48小时内完成首次评估；接受放化疗、手术或免疫治疗的患者，每周期治疗前及治疗中（间隔7-14天）重复评估；稳定期患者每3个月评估1次，终末期患者根据症状变化调整至每周1次。

（二）营养风险分层标准

基于评估结果，将患者分为低风险（NRS-2002≤3分）、中风险（4-7分）及高风险（≥8分）三级。低风险患者以饮食指导为主；中风险患者需在1周内启动口服营养补充（ONS）；高风险患者需48小时内联合肠内/肠外营养支持，并同步干预原发病及并发症（如控制疼痛、改善吞咽功能）。

二、肿瘤营养治疗的核心原则与实施路径

（一）总体目标与分层策略

营养治疗需贯穿肿瘤全程管理，目标从“纠正营养不良”向“改善治疗耐受性、降低治疗相关毒性、延长生存时间、提升生活质量”扩展。具体分为三阶段：

-预防阶段（无营养不良或低风险）：通过膳食指导维持理想体重（BMI18.5-24kg/m2），预防肌肉丢失；

-治疗阶段（中高风险或已发生营养不良）：快速纠正能量-蛋白质缺口，改善炎症状态；

-支持阶段（终末期或无法根治）：以症状控制（如厌食、恶液质）和舒适度为优先，避免过度干预。

（二）能量与营养素供给标准

1.能量需求：采用间接测热法（IC）测量静息能量消耗（REE）为金标准，无法测量时按25-30kcal/kg/d估算（实际体重或去脂体重）。对于存在严重炎症（CRP＞50mg/L）或高代谢状态（如肉瘤、淋巴瘤）的患者，能量供给上限不超过35kcal/kg/d，避免过度喂养导致的代谢负担。

2.蛋白质供给：目标量为1.2-2.0g/kg/d（实际体重），其中优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋蛋白）占比≥50%。放化疗患者（尤其骨髓抑制期）需增至1.5-2.0g/kg/d；术后患者（如胃肠切除）早期可通过短肽或要素制剂补充，逐步过渡至整蛋白。

3.宏量营养素比例：碳水化合物占50-60%（优先选择低GI食物，如全谷物、杂豆），脂肪占25-35%（ω-3脂肪酸占总脂肪10-15%，推荐深海鱼、亚麻籽油）。

4.微量营养素强化：维生素D（目标血25-OH-D≥30ng/mL）、锌（15-20mg/d）、硒（100-200μg/d）需根据血清水平补充；叶酸（400-800μg/d）与维生素B12（2.4μg/d）在甲氨蝶呤治疗时需重点监测。

（三）营养干预途径的选择与转换

1.口服营养补充（ONS）：作为优先推荐途径，适用于经口进食量不足目标需求60%的患者。ONS制剂需符合“高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（≥20g/100mL）、低渗透压（≤300mOsm/L）”标准，建议在两餐间分次服用（每次100-150mL，每日3-4次）。

2.管饲营养（EN）：适用于吞咽障碍（如头颈部肿瘤）、胃排空延迟（如胰腺癌）或经口摄入持续不足（＜目标量50%超过7天）的患者。鼻胃管保留时间不超过4周，长期需求（＞4周）建议经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。管饲速度从20-50mL/h起始，逐步递增至目标量（100-125mL/h），同时监测胃残余量（GRV＞200mL时暂停或减速）。

3.肠外营养（PN）：仅用于肠功能障碍（如短肠综合征、肠梗阻）或EN无法满足需求（＜目标量60%）的