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《2025中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南》

一、肺癌流行病学特征与早期筛查策略

我国肺癌疾病负担持续位居恶性肿瘤首位，2025年最新流行病学数据显示，肺癌年新发病例约82万，死亡病例约71万，发病率与死亡率均呈缓慢上升趋势，但随着早筛普及与治疗进步，5年生存率已提升至22%（2015年为19.7%）。病理类型分布中，非小细胞肺癌（NSCLC）占比85%，其中肺腺癌（约60%）仍为主要亚型，鳞癌比例（约25%）因吸烟控制略有下降；小细胞肺癌（SCLC）占比约15%，发病年龄更趋年轻化（60岁患者占比超40%）。

早期筛查是降低肺癌死亡率的核心手段。基于NELSON、NLST等研究的长期验证及我国多中心肺癌早筛项目（如“中国肺癌早诊早治行动”）数据，2025版指南明确以下筛查策略：

1.高危人群定义：年龄50-74岁，且符合以下任一条件者：①吸烟包年数≥20（包括戒烟15年）；②有环境或职业致癌物暴露史（如石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰）；③有一级亲属肺癌家族史；④合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化或肺结核病史。

2.筛查技术选择：低剂量螺旋CT（LDCT）为首选，建议每年度1次；单次LDCT辐射剂量应≤1.5mSv。对于LDCT检出实性结节（直径≥6mm）、部分实性结节（实性成分≥6mm）或纯磨玻璃结节（直径≥15mm）者，需进入高危结节管理流程，包括3个月随访、多学科影像评估或病理活检。

3.新兴技术辅助：液体活检（如血浆游离DNA甲基化检测、循环肿瘤DNA突变检测）可作为LDCT的补充手段，用于无法耐受或拒绝LDCT检查的高危人群，但需结合临床风险分层，避免过度诊断。

二、肺癌规范化诊断体系

（一）临床与影像学评估

肺癌临床表现无特异性，需重点关注“高危症状组合”：新发刺激性干咳2周、痰中带血、胸痛（定位明确且进行性加重）、体重下降5%（无明确诱因）或不明原因声嘶。影像学检查需遵循“分层应用”原则：

-初筛与随访：胸部LDCT（层厚≤1mm）为基础，重点观察结节形态（分叶、毛刺、空泡征）、密度（实性/亚实性）及动态变化（体积倍增时间）；

-分期与疗效评价：增强CT（胸部+腹部）用于评估纵隔淋巴结及胸外转移（如肾上腺、肝脏）；PET-CT（18F-FDG）推荐用于临床分期不明确的Ⅲ期患者或疑似远处转移的定性诊断，但需注意肺腺癌（尤其磨玻璃成分为主者）可能出现假阴性；

-脑转移评估：所有Ⅳ期NSCLC及局限期SCLC患者均需行头颅增强MRI（平扫+增强），优先于CT。

（二）病理与分子诊断

病理诊断是肺癌诊疗的“金标准”，需严格遵循“形态+免疫组化+分子检测”的三级诊断模式：

1.标本获取：优先选择组织学标本（经支气管镜超声引导下淋巴结活检EBUS-TBNA、CT引导下经皮肺穿刺），细胞学标本（如胸水脱落细胞）需结合免疫组化（TTF-1、NapsinA、p40等）明确来源；

2.病理分型：严格参照2021版WHO肺癌分类，重点区分腺癌（腺泡型、乳头型、实体型等亚型）与鳞癌（角化型、非角化型），排除神经内分泌肿瘤（如大细胞神经内分泌癌需与SCLC鉴别）；

3.分子检测必检项目：

-NSCLC：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变）、RET（融合）、KRAS（G12C突变）为Ⅰ级推荐（所有晚期患者必检）；PD-L1（22C3/SP142/SP263）表达检测（TPS/CPS评分）用于免疫治疗分层；

-SCLC：需检测RB1、TP53突变（辅助鉴别诊断），PD-L1表达（指导免疫联合治疗）；

4.检测技术：二代测序（NGS）panel（覆盖≥50个基因）推荐用于组织标本充足的晚期NSCLC患者，可同时检测驱动基因、耐药突变（如EGFRT790M）及肿瘤突变负荷（TMB）；对于组织标本不足者，血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可作为补充（需结合肿瘤组织学类型选择检测panel）。

三、肺癌精准分期与多学科决策

肺癌分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分期（2023年更新），强调“解剖学分期”与“分子分期”结合：

-T分期：细化肿瘤大小（≤1cm、1-2cm、2-3cm等亚组）及侵犯范围（脏层胸膜、主支气管距隆突2cm但未累及隆突）；

-N分期：纵隔淋巴结（N2）转移需明确为单站或多站，同侧肺门淋巴结（N1）转移数目不影响分期；

-M分期：新增“M1c”（≥3个器官转移或单个器官≥3个转移灶），脑转移、胸膜转移、心包转移归为M1a（单个胸腔内转移）或M1b（单个胸腔外器官转移）；