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《2025版肿瘤姑息治疗临床应用指南》

一、总则与核心理念

肿瘤姑息治疗（PalliativeCare，PC）是肿瘤全程管理的重要组成部分，以“改善患者生活质量”为核心目标，贯穿肿瘤确诊至终末阶段的全病程。2025版指南基于循证医学证据（2020-2024年国际多中心研究及中国人群数据）及临床实践优化，强调“全人照护”（Whole-PersonCare）理念，涵盖躯体症状控制、心理社会支持、灵性照护及家庭系统干预四大维度，旨在通过多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）实现个体化干预，避免过度治疗与治疗不足的双重误区。

本指南适用范围包括：①经病理确诊的晚期/转移性肿瘤患者；②早期肿瘤合并严重症状（如难治性疼痛、恶液质）者；③接受抗肿瘤治疗（放化疗、靶向/免疫治疗）期间出现显著毒性反应或功能状态下降（ECOG评分≥2）的患者；④预期生存期≤12个月的终末期患者。

二、核心临床路径与关键技术要点

（一）症状评估与精准干预

1.疼痛管理

疼痛是肿瘤患者最常见的主诉（发生率60%-80%），需采用“动态评估-分层干预”模式：

-评估工具：首选简明疼痛评估量表（BPI），结合数字评分法（NRS-11）及疼痛性质分类（伤害感受性/神经病理性/混合性）。老年患者（≥75岁）或认知障碍者需联合行为观察量表（PAINAD）。

-干预原则：遵循WHO三阶梯镇痛原则，优先口服给药（如缓释羟考酮、硫酸吗啡缓释片），调整剂量时需考虑药物代谢个体差异（如CYP2D6基因多态性对曲马多疗效的影响）。神经病理性疼痛（如肿瘤压迫神经、化疗周围神经病变）需联合辅助药物：加巴喷丁（起始300mgqn，逐步滴定至1200-3600mg/d）或普瑞巴林（75-150mgbid），一线推荐联合阿片类药物（如芬太尼透皮贴）。

-特殊场景处理：爆发痛（占癌痛患者的30%-50%）需即时给予即释阿片（口服剂量为每日总剂量的10%-20%）；骨转移疼痛推荐双膦酸盐（唑来膦酸4mgivq4w）或地诺单抗（120mgscq4w），联合局部放疗（20Gy/5f或30Gy/10f）可提升镇痛效果。

2.乏力与疲劳

乏力是最易被忽视的症状（发生率70%-90%），需区分肿瘤相关性（如细胞因子风暴）与治疗相关性（如化疗后骨髓抑制）。

-评估要点：采用Piper疲劳量表（PFS-13）量化，同时检测血常规（Hb100g/L需考虑输血或促红素）、甲状腺功能（TSH4.5mIU/L需小剂量L-T4）、血皮质醇（晨起10μg/dL需氢化可的松替代）及炎症因子（IL-6、TNF-α）。

-干预策略：轻度疲劳（PFS≤4分）推荐规律运动（每周150分钟中等强度有氧+抗阻训练）；中重度疲劳（PFS≥5分）需纠正可逆因素（如贫血、甲减），补充维生素D（2000IU/d，目标血25-OH-D≥30ng/mL），必要时短期使用哌甲酯（5-10mgbid，注意心血管风险）。

3.恶心呕吐（NauseaandVomiting,NV）

NV分为急性（化疗后24h内）、延迟性（化疗后24h-5d）及难治性（常规止吐方案无效），需结合化疗致吐风险分级（高/中/低危）制定方案。

-高致吐风险化疗（如顺铂≥50mg/m2）：首选5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mgiv）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mgd1，80mgd2-3）+地塞米松（12mgd1，8mgd2-3）。

-延迟性NV：加用奥氮平（5-10mgqn，疗程3-5d），证据等级Ⅰa（2023年ASCO指南更新）。

-非化疗相关性NV（如肠梗阻、脑转移）：需针对病因治疗（肠梗阻首选生长抑素类似物奥曲肽100-200μgsctid），中枢性呕吐可予氟哌啶醇（1-2mgbid）。

4.呼吸困难

呼吸困难（Dyspnea）发生率约40%-70%，关键在于快速识别可逆病因（如胸腔积液、肺栓塞、心功能不全）。

-评估工具：改良MRC量表（mMRC）结合血氧饱和度（SpO290%需紧急干预）。

-干预措施：①病因治疗：胸腔积液行胸腔穿刺+胸膜固定术（顺铂30-50mg胸腔注入）；肺栓塞予低分子肝素抗凝；②症状缓解：阿片类药物（吗啡5-10mgpo/iv，滴定至症状改善）、无创通气（目标SpO2≥92%）、经鼻高流量氧疗（流量30-60L/min）；③非药物干预：扇风刺激面部（可降低呼吸困难感知）、正念呼吸训练（每日2次，每次10分钟）。

5.恶液质与营养支持

恶液质（Cachexia）定义为6个月内体重下降≥5%（或BMI20kg/m2时下降