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《2025中国临床肿瘤学会地中海贫血诊疗指南》

一、疾病概述与分型

地中海贫血（简称地贫）是我国南方地区最常见的单基因遗传病，由珠蛋白基因缺陷导致珠蛋白链合成减少或缺失，引起溶血性贫血及无效造血。根据受累珠蛋白链类型，分为α地贫和β地贫，以β地贫临床危害更显著。我国高发于广西、广东、海南等省，人群携带率5%-20%，重型地贫患者需终身输血或接受根治性治疗，疾病负担沉重。

（一）分子分型与表型关联

α地贫主要由α珠蛋白基因（HBA1/HBA2）缺失或点突变引起，根据缺失/突变基因数量分为静止型（-α/αα或αTα/αα）、标准型（--/αα或-α/-α）、血红蛋白H病（--/-α）及HbBart’s胎儿水肿综合征（--/--）。β地贫由β珠蛋白基因（HBB）点突变或小缺失导致，根据临床表现分为轻型（杂合子，如β+/βA）、中间型（如β+/β+、β0/β+伴代偿性γ珠蛋白表达增加）及重型（纯合子β0/β0或双重杂合子β0/β+，需规律输血）。

表型与基因型不完全对应，部分β地贫患者因合并α珠蛋白基因缺失（如β地贫复合α地贫）或胎儿血红蛋白（HbF）持续高表达（如XmnI-HBG1位点多态性），临床症状可减轻。基因检测是精准分型的核心手段，推荐采用PCR结合一代测序（Sanger）或二代测序（NGS）技术，覆盖常见突变位点（如β地贫的CD41-42、IVS-II-654、CD17等）及罕见变异。

二、临床表现与评估

（一）典型症状与并发症

重型β地贫患儿多在6-12月龄出现进行性贫血（Hb＜70g/L），伴黄疸、肝脾肿大、生长发育迟缓（身高/体重落后于同年龄均值2个标准差以上）及骨骼改变（颅骨增厚呈“地贫面容”、长骨皮质变薄易骨折）。长期输血依赖患者因铁过载可继发多器官损害：

-心脏：铁沉积导致心肌细胞损伤，表现为心律失常、心力衰竭（LVEF＜50%提示心功能失代偿）；

-肝脏：铁过载性肝硬化（肝铁浓度LIC＞15mg/g干重）、肝功能异常（ALT/AST＞2倍正常上限）；

-内分泌：胰腺铁沉积致糖尿病（空腹血糖＞7.0mmol/L），垂体铁沉积致性发育延迟（女性14岁无第二性征，男性15岁无睾丸增大）、甲状腺功能减退（TSH＞4.2mIU/L）；

-血栓风险：中间型地贫患者因慢性溶血、红细胞膜异常及高凝状态，静脉血栓发生率较正常人群高3-5倍。

中间型地贫临床表现异质性大，部分患者可维持Hb70-100g/L，无需规律输血，但感染、妊娠等应激状态下贫血加重；部分患者因长期溶血出现胆石症（超声检出胆囊结石）、脾功能亢进（血小板＜100×10?/L伴脾大）。

（二）临床评估体系

1.贫血程度：动态监测血红蛋白（Hb）、网织红细胞计数（Ret＞3%提示溶血活跃）；

2.铁负荷：血清铁蛋白（SF）是筛查铁过载的核心指标（重型地贫目标值1000-2500μg/L，＞2500μg/L提示高风险），肝脏MRIT2（正常＞20ms，＜10ms提示重度铁过载）及心脏MRIT2（正常＞20ms，＜8ms提示心肌铁沉积）为金标准；

3.器官功能：心脏超声（LVEF、E/A比值）、肝功能（ALT、AST、胆红素）、内分泌功能（性激素、甲状腺功能、空腹血糖）、骨密度（Z值＜-2.0提示骨质疏松）；

4.生活质量：采用PedsQL（儿童）或SF-36（成人）量表评估生理、心理及社会功能。

三、规范化治疗策略

（一）支持治疗

1.输血管理：

-目标人群：重型地贫（需规律输血）、中间型地贫（Hb＜70g/L或出现贫血相关症状如乏力、气促）；

-输血方案：采用去白细胞悬浮红细胞（预防同种免疫），剂量10-15ml/kg/次，维持输血前Hb≥90g/L（儿童）或≥80g/L（成人），输血间隔2-4周（根据个体代谢率调整）；

-同种免疫预防：首次输血前检测红细胞血型（包括Rh、Kell等稀有血型系统），选择型别匹配的血液，已致敏患者需输注抗原阴性血或洗涤红细胞。

2.祛铁治疗：

-启动时机：累计输血量＞10-15单位（约2-3岁）或SF＞1000μg/L（儿童）/＞800μg/L（成人）；

-药物选择：

-去铁胺（DFO）：皮下持续输注（50mg/kg/d，5-7天/周），适用于心脏铁过载高危患者（心脏MRIT2＜20ms）；

-地拉罗司（DFX）：口服（20-40mg/kg/d），需监测肾功能（Cr＞基线30%时减量）；

-去铁酮（DFP）：口服（75-100mg/kg/d，分3次），适用于脾脏切除后或对前两者不耐受者，需监测粒细胞（