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《2025中国临床肿瘤学会多发性骨髓瘤诊疗指南》

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓中异常浆细胞浸润、单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或其片段（轻链）分泌及相关器官/组织损伤（ROTI）为特征。近年来，随着分子生物学技术进步、新型靶向药物研发及诊疗模式优化，我国MM诊疗水平显著提升。为规范临床实践，结合国内外最新研究证据及中国人群特点，制定本指南。

一、诊断标准与分期体系

（一）诊断标准（需满足所有主要标准或1条主要标准+1条次要标准）

主要标准：①骨髓克隆性浆细胞≥60%（经多参数流式细胞术或免疫组化确认克隆性）；②血清游离轻链（sFLC）比值异常（κ/λ＞100或＜0.01）且受累FLC水平≥100mg/L；③影像学证实≥1处骨破坏（CT/MRI/PET-CT显示溶骨性病变或骨髓浸润灶）。

次要标准：①骨髓克隆性浆细胞10%-59%；②血清M蛋白水平（IgG＜30g/L，IgA＜20g/L，轻链型尿M蛋白≥500mg/24h）；③存在ROTI（高钙血症：校正后血钙＞2.75mmol/L；肾功能损害：血肌酐＞177μmol/L；贫血：血红蛋白＜100g/L或低于正常下限20g/L；骨病：溶骨病变或骨质疏松伴病理性骨折）。

需特别强调：冒烟型骨髓瘤（SMM）需满足M蛋白（IgG≥30g/L或IgA≥20g/L，或尿轻链≥0.5g/24h）或骨髓克隆性浆细胞10%-60%，且无ROTI及髓外病变；非分泌型MM需通过免疫固定电泳确认血清及尿中无M蛋白，同时骨髓克隆性浆细胞≥10%且存在ROTI。

（二）危险分层

采用修订的国际分期系统（R-ISS）联合细胞遗传学异常进行分层：

-高危组：包含t(4;14)(p16;q32)、t(14;16)(q32;q23)、del(17p13)任一异常，或R-ISSⅢ期（β2微球蛋白≥5.5mg/L且白蛋白＜35g/L）；

-中危组：包含t(11;14)(q13;q32)、超二倍体（≥3条染色体三体）或R-ISSⅡ期（β2微球蛋白3.5-5.5mg/L且白蛋白≥35g/L，或β2微球蛋白＜3.5mg/L但白蛋白＜35g/L）；

-低危组：无高危细胞遗传学异常且R-ISSⅠ期（β2微球蛋白＜3.5mg/L且白蛋白≥35g/L）。

新增循环肿瘤DNA（ctDNA）检测作为补充，持续存在高危克隆或克隆演变提示预后不良。

二、治疗原则与方案选择

（一）治疗目标

以深度缓解（MRD阴性）为核心，延长无进展生存期（PFS）及总生存期（OS），同时改善生活质量（QoL）。治疗决策需综合患者年龄、体能状态（ECOG评分）、合并症（如肾功能不全、心脏疾病）、细胞遗传学风险及治疗意愿。

（二）诱导治疗

1.适合自体造血干细胞移植（ASCT）患者（年龄≤65岁或体能状态良好的65岁以上患者）

推荐三药联合方案作为一线诱导，优先选择含新型药物（蛋白酶体抑制剂[PI]、免疫调节剂[IMiD]、CD38单抗）的方案：

-首选方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd），21天为1周期，共4-6周期；或达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（DRd），28天为1周期，共4-6周期（尤其适用于高危患者）；

-替代方案：卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRd）或伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（IRd），适用于硼替佐米不耐受者；

-注意事项：诱导期间需监测周围神经病变（硼替佐米相关）、深静脉血栓（来那度胺相关）及感染（地塞米松相关），高危血栓风险患者需预防性使用低分子肝素或阿司匹林。

2.不适合ASCT患者（年龄＞65岁或合并严重并发症）

以降低治疗毒性、维持QoL为重点，推荐两药或三药联合方案：

-首选方案：来那度胺+地塞米松（Rd），28天为1周期（地塞米松采用低剂量，如40mg/周）；或硼替佐米+地塞米松（Vd），21天为1周期（硼替佐米皮下注射以减少神经毒性）；

-高危患者强化方案：达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（DVd）或卡非佐米+地塞米松（Kd），需严格评估心肾功能（卡非佐米慎用于心衰患者）；

-老年frail患者：可选择单药来那度胺或硼替佐米维持，或环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松（CyBorD）短程治疗。

（三）巩固与维持治疗

1.巩固治疗：ASCT后达到部分缓解（PR）及以上患者，推荐1-2周期原诱导方案巩固（如VRd）；高危患者可考虑二次ASCT（仅适用于首次移植后未达非常好的部分缓解[VGPR]者）。

2.维持治疗：所有缓解患者均需长期维持，方案选择依据风险分层：

-低危组：来那度胺单药（10-15mg/d，21天/28天周期）；

-中高危组：