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《2025中国临床肿瘤学会肝癌诊疗指南》

一、流行病学特征与高危人群管理

我国肝癌发病率与死亡率长期位居恶性肿瘤前列，据国家癌症中心2023年数据，肝癌年新发病例约45.8万，死亡病例约42.1万，占全球发病与死亡总数的50%以上。疾病谱呈现显著地域与病因学特征：乙肝病毒（HBV）感染仍是主要驱动因素（约占70%-80%），丙肝病毒（HCV）感染占比约5%-10%，酒精性肝病（ALD）及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝癌呈上升趋势（尤其在代谢综合征高发的东部沿海地区）。

高危人群界定为：HBV/HCV感染者（无论病毒载量）、酒精性肝硬化或NASH肝硬化患者、遗传性血色病患者、长期接触黄曲霉毒素（如霉变粮油摄入史）人群，以及年龄≥40岁男性或≥50岁女性（合并上述任一风险因素）。对高危人群需建立分层管理体系：HBVDNA阳性者需长期规范抗病毒治疗（优先选择恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦），每3-6个月检测血清甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（PIVKA-II）及肝脏超声；肝硬化患者无论病毒状态，需每3个月检测AFP联合肝脏增强MRI或多期增强CT（超声发现可疑结节时），以实现早期肝癌（≤3cm单发病灶）的检出率提升至85%以上。

二、诊断体系的规范化与精准化

（一）影像学诊断标准

肝癌的影像学诊断需遵循“动态增强+特异性造影剂”原则。超声造影（CEUS）推荐用于≤2cm结节的鉴别，动脉期快速高增强、门脉期/延迟期廓清的特征对肝癌诊断特异度达90%。多期增强CT/MRI为核心评估手段，需严格执行“动脉期（20-30秒）、门脉期（60-70秒）、延迟期（120秒以上）”三期扫描方案。LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）v2018标准推荐用于cirrhoticliver背景下结节的分级，LR-5类（典型肝癌）可直接确诊，避免不必要的穿刺；LR-3/LR-4类需结合血清学或穿刺活检。

（二）血清学标志物联合检测

AFP仍为基础指标，诊断界值推荐20ng/mL（慢性肝病背景下持续升高更具意义），但约30%肝癌患者AFP阴性，需联合PIVKA-II（界值≥40mAU/mL）或AFP-L3（占比≥10%）。三项联合检测可将早期肝癌诊断敏感度提升至85%，特异度≥90%。近年研究显示，循环肿瘤DNA（ctDNA）中TP53、CTNNB1突变及甲基化标志物（如GPC3、SHOX2）在高危人群筛查中展现潜力，可作为补充手段（证据等级IIb）。

（三）病理学诊断规范

穿刺活检适用于影像学不典型（LR-3类）或需要分子分型指导治疗的病例。取材需在超声/CT引导下进行，至少2条组织（长度≥15mm），避免出血风险（血小板≥50×10?/L，INR≤1.5）。病理报告需包含：组织学类型（肝细胞癌HCC占90%以上，胆管细胞癌或混合癌需特别标注）、分化程度（Edmondson-Steiner分级）、微血管侵犯（MVI）状态（M0/M1/M2）、免疫组化（CK7、CK19鉴别胆管成分）及分子标志物（如PD-L1表达、TMB、CTNNB1突变）。MVI阳性（尤其M2级）提示术后高复发风险，需纳入辅助治疗决策。

三、分期系统的优化与治疗策略选择

本指南推荐以中国肝癌分期（CNLC）为核心，结合BCLC（巴塞罗那分期）进行国际接轨。CNLC将肝癌分为Ia（单结节≤3cm）、Ib（单结节3-5cm或2个结节≤3cm）、IIa（2个结节3-5cm或单结节5-10cm）、IIb（3个结节≤10cm或单结节10cm）、IIIa（门脉分支癌栓或肝外转移）、IIIb（门脉主干/下腔静脉癌栓）、IV期（广泛转移或ECOG≥2）。

（一）手术治疗：根治性切除与肝移植

1.肝切除适应症：肝功能Child-PughA级（ALBI评分≤-2.6）、ECOG0-1分，肿瘤位置满足解剖性切除（切缘≥1cm或R0切除）。对于CNLCIa-Ib期，肝切除5年生存率可达60%-70%；IIa期患者若肿瘤数目≤3个且最大径≤5cm，手术仍为优选（5年生存率40%-50%）。微创技术（腹腔镜/机器人辅助）推荐用于肝脏边缘型肿瘤（如左外叶、右前叶），与开腹手术相比，术后住院时间缩短3-5天，复发率无差异（证据等级Ia）。

2.肝移植标准：扩展Milan标准（单结节≤6.5cm或3个结节≤4cm且最大径≤6.5cm）在国内可操作性更强，5年无复发生存率达70%以上。需严格评估供受体匹配，HBV相关肝癌受者需术前1个月启动核苷类似物+乙肝免疫球蛋白（HBIG）预防，术后HBVDNA持续阴性率95%。

（二）局部治疗：TACE与消融的精准应用

1.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：CNLCIIb-