益阳基本医疗保险异地就医登记表.docVIP

益阳市基本医疗保险异地就医登记表 姓 名 性别 年龄 类别 □在职 □退休 □离休（厅级） 参保单位： 联系电话： 异地居住（安置）填写： 本人因 原因，现居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 小区 栋 楼 房。 邮编： 联系电话： 年 月 日 异地工作（学习）填写： 该参保人于 年 月 日至 年 月 日派遣到 单位（学校）异地工作（学习），居住 省 市 区（县） 街道（镇） 小区 栋 楼 房。 单位盖章： 年 月 日 医院须盖骑缝章 医院须盖骑缝章 医保IC卡复印件粘贴处 未盖章视此表无效居民二代身份证复印件粘贴处 未盖章视此表无效 居民二代身份证复印件粘贴处 异 地 就 医 医 疗 机 构 医院名称 医院名称 医院等级 联系电话 医院等级 联系电话 医院地址 医院地址 二级或以上医疗机构 盖章 年 月 日 一级医疗机构 盖章 年 月