慢性心力衰竭诊断治疗.pptVIP

ARB应用要点 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 各种ARB均可考虑使用，其次坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。 ARB应用注意事项同ACEI，需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 β受体阻滞剂应用要点 所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ级 、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。 NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 β受体阻滞剂应用要点 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用。起始治疗前患者需明显液体潴留。起始治疗前患者体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。 推荐应用琥珀酸美拖洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg、2次/d）。每2-4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25mg、3次/d开始。 以用药后的清晨静息心率55次/min为达到目标剂量或最大耐受量，但也不低于55次min也不按照患者的治疗反应来确定剂量。 β受体阻滞剂应用要点 应用时需注意监测（1）低血压：一般在首剂或加量的24-48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药，减量过程也应缓慢，每2~4天减一次量，2周内减完，病性稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率，如需静脉 应正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体阻滞剂更为合适。（3）心动过缓和房室传导阴滞；如心率＞55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量。 地高辛应用要点 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用已在应用ACEI或（ARB）、β受体阻滞和利尿剂同使用。 地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用β受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。 地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指针，除非合并快速室率的房颤。 急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或有用地高辛。 地高辛不能用于窦房传导阻滞，二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器，与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂 ）合用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法（0.25mg/d）;70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg、1次/d或隔日1次。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见于大剂量进，但治疗心衰并不需要大剂量。 醛固酮受体拮抗剂应用要点 适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF＜4%的患者亦可应用。 螺内酯应用方法为起始量10mg/d，最大剂量20mg/d，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选 患者的血肌酐浓度应有176.8（女性）~221.0（男性）umol/L（2.0~2.5mg/d）以下，血钾低于5.0mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 CCB应用要点 由于缺乏CCB治疗心衰有效地证据，此类药物不宜应用。 心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。 具有负性肌力作用的CCB（如维拉帕米和地尔硫卓著）对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害。 抗凝和抗血小板药 心衰时，由于扩张且低动力的心腔内血流於滞、局部室壁运动异常以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而临床研究并未得到证实。实际上，心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，每年1%~3%左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。 抗凝和抗血小板药应用要点 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后，糖尿病脑卒中而有二级预防适应症患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每