不良事 件现状和安全管理1.介绍.ppt

基于专业特点：生命尊贵 医疗安全的价值体现： 安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人； 安全以人文本； 安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在； 安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐； 安全是一种权利，是生命的基本需求； 安全是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现。 患者安全——国内关注 据不完全他统计，我国每年因药物不良反应而住 院治疗在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成 严重的不良反应者占13%。 香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下： 0级：事件在执行前被制止。 I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻 微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及 简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 V级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 患者安全管理： 是指为保证人的身心健康、财务不受损失 而采取的对各种不安全因素进行有效的控制 过程。 期望： 四、我院医疗安全（不良）事件报告管理制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，持续改进医疗质量，确保患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。根据患者安全目标及三级医院评审标准与评审细则要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、医疗安全（不良）事件的定义 　 医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害和在医疗机构发生的，预料之外的，不期望的或潜在的危险事件。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等包括警讯事件、差错及临界差错等。 三、医疗安全（不良）事件报告范围 　　　　 凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的不良事件（包括可预防的和不可预防的）均属于主动报告的范围。 四、医疗安全（不良）事件分类 根据医疗不良事件所属类别不同，分为以下13类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门： 五、医疗安全（不良）事件等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为： 1.警讯事件—— 与患者自然病程无关的、无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。 范围：患者意外死亡； 与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失； 手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误； 诱拐或抱错新生儿。 差错：患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。 临界差错：患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 六、 医疗安全（不良）事件处理流程 六、 医疗安全（不良）事件处理流程 1.现住院患者当事科室需从内网系统各科室文件下载-精管办文件中下载并及时填写《医疗安全（不良）事件报告表》点击上报；门诊或已出院患者需及时从精管办公示公共邮箱（zfyqmzlgl@163.com 密码：3698772），下载《医疗安全（不良）事件报告表》，填写后发送到枣妇幼不良事件上报加密邮箱（zfyblsjsb@163.com）,并将书面材料上交精管办，并同时上交医务部、护理部、门诊部等相关职能科室。 六、 医疗安全（不良）事件处理流程 2.精管办根据职责分工分发给医务部、护理部、门诊部等相关职能科室。相关职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因及处理意见，并制定改进措施并按规定上报。 3.一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大且情况紧急的医疗安全（不良）事件，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应在处理的同时口头或电话上报告精管办和相关的职能科室： 六、 医疗安全（不良）事件处理流程 4.职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 七、管理 1．报告 医院鼓励员工不良事件免责报告；鼓励患者和家属参与不良事件的报告；对所有员工进行不良事件报告流程的培训。 1.1责任部门迅速组织处理，并按照程序逐级上报 1.2警讯事件属于医疗事故范畴，医院任何部门发生警讯事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本