上消化道出血的护理查房教学课件.pptVIP

上消化道出血 护理查房 2018年03月08日 余甜甜 参加人员 签名 基本资料 留观 03床 姓名：王俊 性别：男 年龄：25岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院时间： 2018年2月15日 入院诊断：上消化道出血 主诉 解黑便4次，呕血1次 既往史 无 家族史 无 成长发展史 无 现病史 患者于本月14号饮酒后剧烈呕吐，后出现黑便，量多，伴有血块，头晕，呕吐胃内容物，量少，无血样物，遂至我院就诊。考虑“急性上消化道出血”急诊胃镜提示，急性上消化道大出血，因出血量较大，胃镜下未明确出血灶。 体格检查 T36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 辅助检查 血常规：红细胞压积(比积) HCT：35.6%，血小板 PLT：190*109/L，血红蛋白 Hb：122g/L 急诊生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+） 胃镜提示：急性上消化道大出血，因出血量较大，胃镜下未明确出血灶 客观资料 予奥美拉唑静推抑酸护胃，治疗中呕血1次，量约500ml，头晕，遂拟“上消化道出血”收入我观。 医疗诊断 诊断：上消化道出血（急性） 主要治疗 予泮托拉唑泵人抑酸护胃，冰冻去甲肾口服，止血，氨甲环酸氯化钠注射液止血，硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜，胃复安肌注止呕及营养支持。 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 疾病介绍 概念：上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 病因： 1、消化性溃疡 2、食管胃底静脉曲张破裂 3、急性糜烂出血性胃炎 4、胃癌 5、胆道出血 6、胰腺疾病 7、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤 护理治疗 护理诊断1：体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 护理目标1：病人的液体出入量得到有效的监测并恢复平衡。 护理措施1: 迅速建立静脉通道，遵医嘱补充液体。立即配血，做好输血准备。 监测心率，呼吸，血压情况。 加强观察头晕，心悸，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量。 护理评价1：2月17日，经查电解质各项较入院前好转。 护理诊断2：活动无耐力：与血容量减少有关。 护理目标2：活动耐力提高，能完成日常生活料理 护理措施2： 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。 护理评价2：2月16日下午，患者可自行变换体位，能完成日常生活料理：如吃饭、穿衣等。 护理诊断3：清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 护理目标3：病人能有效咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。 护理措施3： 取半卧位或坐位。 指导深呼吸和有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。 保持舒适洁净的环境，室温在18~20ºC。 护理评价3：2月17日下午，患者能运用咳嗽、体位引流排出痰液。 护理诊断4：排便异常：与上消化道出血有关。 护理目标4：病人排便恢复正常。 护理措施4： 禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡无刺激性的冷流质。 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 指导家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。 密切观察继续出血情况和再出血情况。 护理评价4：2月17日上午经观察患者大便颜色及性状已正常。 护理诊断5：焦虑：与环境陌生，担心疾病后果有关。 护理目标5：患者在医院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。 护理措施5： 热情接待病人进入病房。 尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。 做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。 护理评价5：2月18日上午，在与护士交谈中发现患者焦虑较入院前好转，对医护人员较信任。 护理诊断6：知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 护理目标6：患者能描述疾病相关知识。 护理措施6： 解释疾病有关危险因素。 针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。 解释各项检查前后的注意事项。 辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。 护理评价6：2月18日上午，在与护士交谈中发现患者及家属现已对