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广播电视节目制作经营许可证 申 领 表 制作单位名称 申 领 编 号 许可证编号 填 表 日 期 国家广播电影电视总局社会管理司制 制作单位 名称 经济性质 单位地址 上级主管部门 法人代表 联系电话 传真 邮编 注册 资金 总计(万元) 流动资金 固定资金 开户银行 及帐号 核算 形式 经营方式 经营范围 主 要 从 业 人 员 姓名 职称 现任职务 从事本专业工作年限 与本单位 的关系 备注 管理 人员 专业 人员 设 备 情 况 名称 型号 数量 来源 备注 申请 单位 负责人 意见 负责人(签章) 年 月 日 许可证 管理部门 意见 签 章 年 月 日 上级主管 部门情况 地 址 负责人 联系电话 领证人 姓 名 工作单位 联系电话 发证日期 年 月 日 有效期限 年 月 日 备注 填表注意 事项 1.本表须用钢笔如实填写，如填写不下，可另加附页。 2.本表一式二份，一份发证机关留存，一份报总局备案。