麻醉科医疗质量考核标准规范.docVIP

麻醉科医疗质量考核标准 项目 考核内容及标准 分值 考核方法 扣分原因 得分 一、 制度 建设 10分 建立健全制度：有麻醉管理工作制度、麻醉恢复室工作制度、术前查房制度、术前会诊制度、病情评估、麻醉准备，术中麻醉意外处理、术后访视制度等。 10分 查阅资料 少一项扣1分，少3项以上扣10分。 二、 工作 职责 5分 1、职责健全，如：麻醉医师职责 2分 查阅资料 少一项扣1分 2、认真履行职责 3分 了解情况 一人一次未履行职责扣1分，扣完为止。 三、 技术 操作 规程 10分 1、有心、肺、脑复苏程序和复苏技术操作常规。深静脉穿刺、气管插管和呼吸机使用操作规程。有病人抢救处理登记本。 5分 查看复苏程序和技术操作常规、病人抢救处理登记记录。 无复苏程序、常规、抢救记录扣5分。 2、科室人员熟练掌握各项复苏技术操作规程， 5分 提问相关人员和看资料 违反操作规程一次扣1分，扣完为止。 四、 质 量 管 理 45分 1、科室有质检小组，每月至少进行一次医疗质量活动并有记录，发现问题及时讨论解决。 5分 看资料 无小组不得分，无活动一次扣1分，发现问题没有及时讨论解决一次扣1分，扣完为止。 2、及时进行麻醉前危重病例的讨论或会诊，并有记录。 5分 看资料 危重病人无讨论不得分，少一项扣1分 3、有急诊病人随叫随到，夜间有听班人员，必要时床边检查。 5分 了解临床 如遇急诊病人未能及时到达延误诊疗扣5分。 有麻醉恢复室，有重大手术病人麻醉后的复苏措施，有记录。 5分 查看复苏程序和技术操作常规、病人抢救处理登记记录。 无麻醉恢复室或术后复苏措施不得分，无抢救记录扣2分 5、规范落实术前查房、术前会诊、病情评估、麻醉准备，术中麻醉意外处理、术后访视等制度，有实施记录。 5分 查阅工作制度或规范 2、抽查5份病历，了解执行情况 1、无工作制度或规范扣1分/项。 2、核查发现麻醉过程执行中有不符规范要求之处扣1分/项次。 项目 考核内容及标准 分值 考核方法 扣分原因 得分 四、 质 量 管 理 45分 6、特殊病人手术时必须有针对性的个体化麻醉方案。 5分 1、查阅个体化麻醉方案等资料。2、抽查5份病历，了解执行情况和效果。 1、无个体化麻醉方案扣5分。 2、核查发现麻醉过程执行中有不符规范要求之处扣1分/次。 7、麻醉谈话：手术前一天完成与患者谈话，内容全面，麻醉知情同意书记录完整 5分 抽查住院手术病例麻醉知情同意书5份， 无麻醉知情同意书不得分，填写不规范一处扣1分，无签名扣2分。 8、麻醉记录：①麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，②麻醉记录单合格率≥98% 5分 抽查住院病历麻醉单5份； 1、麻醉记录单不全面0.5分/处。 2、合格率每降5%扣1分 9、①严格执行麻醉技术操作常规，有麻醉技术操作常规并严格执行。 ②麻醉效果优良率≥95%。 5分 1、查阅麻醉技术常规。 2、查10份病历、走访5名手术病人 1、无操作常规不得分。 2、麻醉效果优良率每降5%扣1分。 五、 差错 管理 10分 做到大、小差错有登记，大差错要及时上报医务科，并协助医务科妥善处理，杜绝医疗事故发生 10分 查差错登记本 未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或者事故不得分 六、 业务 学习 10分 1、有业务学习计划，每月进行业务学习 4分 看资料 无计划不得分，少一次扣1分 2、每月有麻醉学方面基础知识、基础理论考试，达标分数》90分 4分 无考试一次扣1分，一人1次低于90分扣0.5分 3、应试率100% 2分 小于10个百分点扣1分 七、 仪 器 设 备 物 品 10分 1、仪器设备性能完好有必备监护，包括但不限于血氧饱和度监测、呼吸和心电监护等，功能齐全、性能良好，使用正常； 急救药品齐全，大于20种，效期内使用。 4分 1、现场核查各种设备、急救用品、抢救药品完备情况 2、现场查看设备及性能。 3、现场抽查一人考核设备使用操作 设备、用品、药品不全扣2分/项。 监护设备或不能正常使用每项扣2分。 抽考不合格扣2分/人，扣完为止。 2、急救设备、物品和药品有交接、使用和维护维修记录。 3分 看资料 没有记录不得分，少一次扣0.5分 3、大型急救仪器设备有使用记录 3分 看资料 缺一项扣1分