医疗机构制剂调剂使用申请表样表范例.DOCVIP

医疗机构制剂调剂使用申请表（样表范例） 受理号： 受理日期： 制剂名称 按实际填写 剂 型 按实际填写 规 格 按实际填写 有效期 按实际填写 质量标准 按实际填写 产品批号 按实际填写 批准文号 按实际填写 申请理由 按实际填写 使用范围 按实际填写 调剂数量 按实际填写 使用期限 至 　　　　年　 月 　日 调出方 调入方 医疗机构单位名称 按实际填写 医疗机构地址 按实际填写 制剂配制单位名称 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．