海南省从业人员基本医疗保险门诊特殊病种认定表.docVIP

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 3 页 申请门诊特殊病种须知 所需材料： ①、《门诊特殊疾病认定表》一式2份 ②、入院记录 ③、出院小结或出院记录 ④、疾病证明 ⑤、【恶性肿瘤病种】：病理报告 ⑥、其他材料 备注：所有材料均须加盖医院印章，材料规格小于A4纸2分之一的，均贴到A4纸上。 邮寄地址：海南省海口市嘉华路嘉华大厦二楼医疗保险处特门组（24号窗口），邮编：570203，电话65370660。 海南省基本医疗保险省本级 门诊特殊病种认定表 申报时间： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 人员类别 贴照片处 身份证号码 个人编码 家庭住址 省 市 区 街道 社区 工作单位 联系电话 住院治疗医院 科别 住院号 申报疾病 1. 2. 出院日期 申请门诊治疗医院 病情摘要： 病人（或亲属）签名 医师签名： 年 月 日 医院医保办审核意见： （签章） 年 月 日 专家组审核意见： 签名： 年 月 日 社保经办机构医保部门意见： （盖章） 经办人签名: