抗血小板药物全面的解析.ppt

武警医学院附属医院 ASA抵抗的定义 阿司匹林抵抗（符合２条以上） 　　*０.５mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率 ≥２０％ 　　 　　*５umol/lＡＤＰ诱导的血小板聚集率≥７０％ 　　 　　*快速血小板功能检测阿司匹林反应单位≥５５０ 武警医学院附属医院 氯吡格雷抵抗 用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超过10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在5%~35%之间。2003年德国Müller在105例PCI病例中发现约5%的病人对氯吡格雷无反应，术后2例支架内发生血栓，均见于对氯吡格雷治疗无反应者。氯吡格雷抵抗病人MACE发生率为40%，而氯吡格雷敏感者仅6.7%。由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于PCI术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。 武警医学院附属医院 氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能与细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADP P2Y12受体多态性、磷脂酶A2多态性，以及P2Y12下游信号转导途径缺陷等因素有关。 氯吡格雷抵抗的机制 武警医学院附属医院 疾病 基因 剂量 时间 检验方法 氯吡格雷抵抗的影响因素 武警医学院附属医院 ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法 一、加大药物剂量: 药物抵抗的发生率与抗血小板药物的剂量有关。 二、换用其他药物。 武警医学院附属医院 ASA可改用氯吡格雷 西洛他唑( Cilostazol )：磷酸二脂酶抑制剂，使TXA2/ADP减少 安步乐克：5HT受体抑制剂 华法令：凝血酶抑制剂 延长LMWH GPIIb/IIIa受体拮抗剂 戊糖(Fondaparinux Arixtra)：Xa因子抑制剂 Ximelagatran：直接凝血酶抑制剂 武警医学院附属医院 抗血小板治疗小结 对于不同临床情况下（择期ＰＣＩ，ＡＭＩ，ＡＣＳ）的复杂联合用药方案正在临床研究中进行检验。 在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉ＩＩb/Шa受体拮抗剂的地位提出了挑战 目前的临床研究的主要进展显示了早期+持续口服联合抗血小板药物对冠心病的价值 武警医学院附属医院 药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影响 西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹林和噻吩吡啶类药物过敏的患者 三联抗血小板治疗尚有待研究 抗血小板治疗小结 武警医学院附属医院 如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。 临床应用 【阿司匹林 】 武警医学院附属医院 【噻氯匹定/氯吡格雷】 作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应. 自费且价格高。 武警医学院附属医院 其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等，因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg负荷剂量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效关系，在不同个体中有明显差异。 临床应用 【噻氯匹定/氯吡格雷】 武警医学院附属医院 　　 300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于300mg，但900mg与600mg相似。 目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期内联合应用。 【噻氯匹定/氯吡格雷】 武警医学院附属医院 【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】 单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗） 肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽） 非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班） 分 类 武警医学院附属医院 【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】 作用机制： 　 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。 临床评价： 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血