单病种剖产质量控制表格.docVIP

单病种剖宫产质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *主要诊断ICD-10编码与名称 －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） □ ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 □ ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 □ ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 □ ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 □ ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩 ICD-9-CM-3编码与手术名称 □ ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产 □ ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业保险 □全公费 □ 全自费 □其他社会保险□其他 *入院途径 □ 门诊 □急诊 □其他医疗机构转入 □其他 *入院日期：