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上消化道出血诊治与病情评估 首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 呕血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位，可以是显示的，也可以是隐性的。 消化道出血可表现呕血、黑便、便血。 也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。 临床上常见的是上消化道出血 急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。 急性上消化道出血是内科领域中最常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的1．4％，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次复发，病死率可高达8％—13．7％。 上消化道出血的常见原因 胃、十二指肠溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃癌 胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征 也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊 临床诊断思维 一、确定是否为上消化道出血 （一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性 需除外假性呕血、假性黑便 （二）确定是否上消化道出血 （三）临床表现 1。失血性周围循环衰竭 2。发热 3。实验室检查 （1）血常规 （2）氮质血症 临床诊断思维 二、判断出血量（病情评估） （一）估计出血量的指标 （二）出血程度分级 （三）活动性出血指征 （四）再出血的危险因素 （五）判断出血是否停止 临床诊断思维 三、寻找出血的可能病因 （一）病史及检查提供的线索 （二）急诊内镜检查（胃镜） （三）选择性腹腔动脉造影 （四）上消化道造影（钡餐） （五）吞线检查 （六）同位素检查 （七）超声波（B超） 一、确定是否为消化道出血 (一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性 1、需除外假性呕血、假性黑便 （1）排除口、鼻、咽喉部出血 血从口腔中吐出，首先判断出血部位是否在上消化道，需与假性呕血及咯血鉴别。假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。 （2）排除呼吸道出血 －－呕血与咯血的鉴别 （3）黑便与假性黑便的鉴别 ①进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）； ②口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。 （4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便 2、呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间 （1）血液在胃的时间长—血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色； 时间短---出血为鲜红或暗红色； （2）血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。 相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。 （二）确定是否为上消化道出血 一般来讲，上消化道出血以呕血+黑便,下消化道出血以血便为主。 幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。 （三）临床表现（病情评估） 1、失血性周围循环衰竭 程度随出血量大小，失血速度快慢而异。 (1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。 (2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。 病情评估 (3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。 2、全身疾病的消化道表现血液病（血凝障碍）风湿病等 病情评估 3、发热 一般不超过38.50C，可持续3-5天。 机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。 病情评估 4、实验室检查 (1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。 早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出现后2—5小时可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。 病情评估 (2)氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，3～4日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。