气管支气管破裂的治疗体会.pptVIP

结果 本组无死亡。术后无吻合口瘘。术后出现肺部感染肺不张2例，使用敏感抗菌药物，多次纤支镜吸痰保持气道通畅，治愈。右侧主支气管吻合口狭窄1例，为早期连续端端吻合者，术后半年出现活动后气促，纤支镜检查发现原支气管吻合口中重度狭窄，予支架治疗后好转。术后随访2-5年，患者健康情况好，能正常工作、生活 讨 论 气管支气管损伤的原因以胸部闭合性伤临床最多见，主要由于胸廓富于弹性，环状软骨和气管隆突相对固定，外伤时隆突受到牵拉，在胸部外伤时可能出现气管内压力骤然升高，或高速运动时突然的减速所产生的剪切力导致气管的破裂，以右侧主支气管破裂为主 本组有9例为高速运动的车祸胸部外伤后出现的支气管破裂，其中右主支气管破裂占7例，在合并有两侧胸部多发伤，病情危重术前无法行纤支镜检查，需要紧急开胸时应注意此种情况。 讨 论 有些病人气管破裂仅有小的破口与胸膜腔相通，当纤维素或血块堵塞了与胸膜腔相通的破口时，其气胸可随胸腔引流后使肺复张，此类病人临床表现不典型容易出现误诊，本组有3例为陈旧性气管破裂（3/16），均为外伤后误诊所致。胸部外伤后2-3个月出现一侧肺不张要高度警惕气管破裂后狭窄的可能。 目前CT三维气管重建能提供一个较准确地判断，且能明确外周气管通畅程度为制定手术计划提供重要帮助，可以代替支气管造影。 讨 论 外伤后未能从典型症状诊断是否存在支气管破裂的情况下及时行纤支镜检查有利于及时发现气管破裂，本组3例均经纤支镜检查确诊，且纤支镜检查能同时吸干净支气管内的分泌物，排除由于痰堵所致肺不张所产生的误诊。 讨论 医源性的损伤在气管破裂中占有一定比例，不可忽视。 立即行纤支镜检查能为制定治疗方案提供临床依据，同时能避免误诊（黄铭,田华,叶刚.双腔管插管气管破裂1例[J].中国现代医生,2010,48:97） 1例术中见破裂口位于原肿瘤相邻位置，为分离肿瘤损伤气管膜部，由于当时手术显露欠清且气管插管超过破裂口无法通过术中漏气及时发现，导致术后出现相当被动情况，故在行胸上段、颈段食管癌切除时需要注意预防气管的损伤。 讨论 1例为误吞牙套，取出过程中卡在胸廓出口，导致食管气管破裂，术中见牙套锐利的边缘刺破食管以及相邻的气管膜部，约1厘米，考虑卡在胸廓出口时牙套边缘已经刺破食管而当时未注意，在试图调整牙套方向且用力向外牵拉过程中食管气管进一步损伤，故在摘取食管或胃内异物时注意气管损伤的可能，尤其有锐利缘的异物，取出过程中突发的气促及继而发生的颈部皮下气肿高度怀疑气管损伤，同时如胃镜下取出困难不可勉而为之，可推到胃内经腹部开口取出。 讨论 手术修补气管破口能保证呼吸道无漏隙，肺组织完全膨胀，改善呼吸功能，目前为治疗气管支气管断裂的首要方法。 颈部气管破裂治疗，应采用单腔插管全麻下行彻底的清创缝合，伴有颈部多发伤时缝合气管后注意在气管周围行多点胶片引流，预防伤口感染，选择全麻下仔细的清创缝合较稳妥安全，且清创更彻底。 讨论 主支气管损伤的病人，选用双腔气管插管，由于双腔气管插管能直接插入健侧支气管，保证术中的通气，具有很大优势，如果插管不能顺利插入到健侧支气管，术中可调整气管插管方向使之进入健侧支气管，从而保证通气，使手术得以顺利进行。 讨论 在缝合支气管的方法中，本组早期3例病人选择无创缝线连续缝合，其中1例右侧支气管断裂的病人术后半年出现吻合口中重度狭窄需要接受气管支架治疗，目前多主张采用膜部4-0prolent连续缝合，软骨部分用无创可吸收线U形外翻间断缝合（张志庸,主编.协和胸外科学[M].科学出版社.2010,5:226-231.），近年来本组其余8例病人支气管吻合均采用此种缝合方法，未见吻合口狭窄出现 讨论 有学者（周勇安,王英禹,李小飞,等.气管破裂的外科治疗[J].创伤外科杂志,2009,11:207）认为支气管吻合术后使用糖皮质激素有利预防吻合口狭窄，本组病人术后均未使用糖皮质激素，并未出现较多的吻合口狭窄情况，同时应用激素术后潜在增加肺部感染的可能，故激素的应用并非必须。 讨论 支架治疗 随着记忆合金支架的发展，支架治疗气管破裂被认为是一种安全、有效、微创、经济的治疗方法。（6.向述天,唐惠彬,李占峰,等.外伤性气管破裂的覆膜气管支架治疗[J].医学信息手术学分册,2007,20:432-433） 也有人认为在病情不稳定而无大量漏气的病例，气管或支气管内放置支架可以争取时间，使患者从其他合并伤中恢复过来［7］。（Kenneth L.Franco,Joe B.Putnam Jr.主编.现代胸外科治疗方法[M].张志庸译.中国协和医科大学出版社.2004,1:346） 讨论 保守治疗 若纤维支气管镜显示破裂口小于周径的三分之一，胸腔引流后肺持续扩张无漏气，可采用保守治疗（陈文虎,周允中,黄偶麟.外伤性一侧主支气管破裂17例的手