四川大学华西口腔医院医学伦理审查申请表II只限于本校师生自筹.DOC

四川大学华西口腔医院医学伦理审查申请表（II） WCHS-IRB-AF-006-V2.0 PAGE 2 Code No：CR Code No： CR - - Accepted Date Y M D 委员会填写（Official Use Only） 四川大学华西口腔医院 医学伦理审查申请表（II） （只限于本校师生自筹课题使用） WCHS-IRB-AF-006-V2.0 试验项目名称 FORMTEXT 所 属 院 系 四川大学华西口腔医学院 FORMDROPDOWN 申 请 人 FORMTEXT 指导教师（职称） FORMTEXT FORMDROPDOWN 版本号： FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 填表说明 本表仅用于本科学生科研培训计划项目和研究生毕业课题的伦理学审查申请。 请在填表前仔细阅读委员会章程和操作规程。 本表除签名外，全部要求打印后呈送。 表格仅能对所需填写内容进行编辑，填写有困难者请与本伦理委员会联系。 递交本表时请在封面填写版本号（必须，版本号可自行编写，如：Version 1.00），同时要求所附的资料至少包括下述内容，（有项目相关特殊要求的将由委员会单独要求并通知申办者）： 完整研究方案（注明版本号及日期） 受试者知情同意书（注明版本号及日期） 研究者手册 拟使用的问卷、调查手段、招募方式相关文本（注明版本号及日期） 研究病例报告表（注明版本号及日期） 研究负责人和指导教师履历 研究资助的证明或合同 其他将或可能在研究中涉及或与研究关联的与伦理审查相关的资料。 研究项目负责人、指导教师、所属学系（部门）负责人应按要求在审查申请表上签名。伦理委员会办公室不接收任何没有按要求完成全部签名的审查申请。 所有研究申请和文本、资料在递交委员会审查前，由委员会秘书处进行初步审查，并由委员会主任确定主要审查者，委员会秘书处或主要审查者可能需要询问研究负责人问题、提出修改意见、要求增补研究材料及要求澄清部分条款。 整个获得审查决定的过程可能至少需要二周，这主要取决于研究负责人提供的资料完备程度及对伦理委员会秘书处和主要审查者问题的答复情况。 研究负责人为非本院（四川大学华西口腔医（学）院）成员或研究不在本单位进行者，须同时签署并递交研究者所在机构伦理审查委托书。 审查申请表须递交完成全部签名的原件1份、复印件2份。电子表格通过E-mail递交。 关于研究项目的审查形式，研究者可以参阅本委员会章程、操作规则或咨询委员会秘书处。 审查申请递交地点：四川省成都市人民南路三段14号 邮编610041 联系人：程敏 联系电话：028 E-mail：hxkqgcp@163.com = 1 \* roman i承 = 1 \* roman i 项目名称： FORMTEXT 科室主任： FORMTEXT 1．我保证，本伦理审查申请表和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生部、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。 2．我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。 3．我充分尊重科学研究中人类受试者的权利和福利，故此向四川大学华西口腔医院伦理委员会提出伦理审查申请。在尚未获得审查同意前保证不开展本试验。在试验实施过程中可能发生的试验人员和方案的改动保证及时书面呈报贵委员会，若发生可能对受试者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改试验并在之后及时报告贵伦理委员会。 4．我保证向贵委员会及时呈报试验过程中发生的严重不良事件。 5．我保证在试验进展全过程及结题时接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。 项目负责人签名： 日期： 指导教师签名： 日期： 回避声明 基于伦理审查保密原则和利益相关回避原则，对可能参与本项目伦理审查的伦理委员会成员和可能的独立顾问可以提出回避申请。请在“END”之前填写，不留空格；若无须回避则请填（无）。 为保证本项目伦理审查公平、公正进行，特此提请下述人员回避本项目伦理审查： FORMTEXT END。 项目负责人签名： 指导教师签名： 日期：