精神病问诊过程示例.doc

　　病例简介 　　患者40岁，男，科长，因少语，失眠，胸闷而不能坚持工作，休病假一年余，父母带来心理门诊就医，母亲诉主要原因是夫妻感情不和。 　　检查者任务 　　1. 从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查 　　2. 检查完病人后，完成相关的笔试 （考站门上张贴） 　　医生：我是医大实习医生，我姓X，您就叫我X医生吧 　　病人：X医生 　　医生：请问您怎么称呼？ 　　病人：张XX （诱因 病程1年余） 　　医生：那就称您老张吧 　　病人：行 （检查者作自我介绍 检查者说明职务或作用 检查者询问病人姓名） 　　医生：刚才，医生从您父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细地讲一下吗？ 　　病人：可以，我已经一年多不能上班了，我失眠的厉害，头也痛，浑身一点劲都没有，有时感到胸闷，发紧 　　医生：你大约记得这些症状出现的具体时间吗？有什么诱因没有？ 　　病人（很吃力的想约一分钟）大约在去年比现在还早一个多月吧，当时与我妻子因孩子的事吵几句，晚上就感到睡不着，翻来覆去，联想到工作十几年来，以及家庭方面的矛盾，感到自己处理矛盾的能力很差，致使今天这样，当晚12点以后才睡着。（停顿一下） 　　医生：这些症状同时出现吗？ 　　病人：没有，开始只失眠，后来头痛，更主要的感到脑力不足，整天无精打采，2，3个月后感到自己就象什么也做不了了。 　　医生：睡眠不好的情况只有入睡困难吗？有早醒没？ 　　病人：不，开始是入睡困难和睡的不实，半年后早醒的厉害，有时半夜2~3点就醒 　　医生：这一年来你的心境，情绪怎样？ 　　病人：情绪比较低落，有时爱哭，但哭时又害怕别人看见。怪不好意思的，总是强忍着不哭。 （错觉：无 感知综合障碍：有） 　　医生：情绪低落一天总是一样吗？上下午有什么变化没，对什么事有兴趣？ 　　病人：开始总是一天总是低落，但不是很重，做什么事没有兴趣，原来爱下象棋都不下了，后来心情更加不好，反应也慢，甚至感到生活没什么意思，尤其早晨感到负担更重， “怎么过这一天啊？”晚上感到 这一天可算过去了 　　医生：你刚才说你曾感到生活没什么意思，有没有感到活着都没有什么意思？不如死了好？ 　　病人：有过，一天到晚没什么心情，一天一天的也太难过了，半年前我实在熬不过去了，想死了算了。 （心境：抑郁，焦虑 情绪昼夜变化：有） 　　医生：你想过怎么去死吗？有过具体的自杀行为吗？ 　　病人：有过，我在半年前服100片安定，自杀被家属发现抢救过来了 　　医生：除心情低落，还有别的什么情绪反应吗？如心神不宁等 　　病人：有，这半年来做什么都做不下去，连看报纸，电视新闻什么的都看不下去，有时坐立不安。 　　医生：在这段时间您的胃口怎样，有别的躯体不适吗？ 　　病人：胃口不好，吃什么也没味，这一年来感到头痛，全身没劲，不舒服，这一年来体重明显下降20多斤，大夫，这半年来我与爱人的性生活一点兴趣也没有，干脆不想这事 （自杀：有） 　　医生：您是否感到身体这么不舒服是不是得了什么病了，没有到过医院检查吗？ 　　病人：胃口不好，胸口老堵着，我本以为得了胃肿瘤，到中医院看病，说我可能和心情有关，用一些“胃痛冲剂”后好转，我就不再核计了。 　　医生：听力有没有什么问题，比如说：你有没有听到过以前从没有听到的怪的声音什么的？ 　　病人：那倒没有，有时睡不着时，感到钟表的声音都特别刺耳，别的没有听到过。对了，有时耳边吱吱响。 　　医生：经常吗？ 　　病人：不经常，偶尔有一次。 （幻觉：有 妄想：有 睡眠食欲：差） 　　医生：你曾有过看见别人没有看见的东西？ 　　病人：没有。 　　医生：这一年来，看东西有没有看错的时候？ 　　病人：没有 　　医生：你这一段时间看环境清晰吗？周围的事物有什么变化，时间感觉上有什么变化？ 　　病人：看什么都和原来没生病时一样，就是感到度日如年，太没有意思了。 　　（心境：抑郁，焦虑） 　　医生：这段时间和你的同事，邻居的关系如何，与妻子的关系如何？ 　　病人：邻居看我出来进去不上班，都关心我怎么了，我说我睡眠不好头痛，都劝我看一看去，我总是想养一养自己调整一下就好了，我不愿到处看病。妻子对我倒行，只是我俩的个性不和，别的倒没有什么。 　　医生：这一年你是否发现别人对你的态度有变化，有没有在谈论你？ 　　病人：没有人谈论我，大家对我很好。 （被洞悉感：无 自责：有） 　　医生：这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责？ 　　病人：有，总感到对不起家人，连累他们了。每想到这，就想不如死了算了。 　　医生：有没有人故意和你作对，说闲话给你听什么的？ 　　病人：没有 　　医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？ 　　病人：没有，自己总是思虑过去那点事，没啥意思。 　　医生：你想什么别人知道不？ 　　病人：（笑了）那怎