昏迷的鉴别诊断.ppt

昏迷的鉴别诊断 任 安 意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解能力。 意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。 意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正常功能实现的。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。 任何累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变→昏迷。 脑干病变 直接损害 大脑严重病变 脑疝压迫 全身疾病 网状结构神 经元功能障碍 意识障碍定义 由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态 意识障碍的临床分类 昏迷的分类 按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷 按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性 按发作情况分为： 急性、慢性 昏迷程度的鉴别 昏迷程度 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 疼痛刺激反 有反应 重刺激可有 无反应 无意识动作 可有 很少 无 腱反射 存在 减弱或消失 消失 瞳孔光反射 存在 迟钝 消失 生命体征 无变化 轻度变化 明显变化 Glasgow昏迷分级(GCS) 三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。 无动性缄默症： 是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致．病变部位低于去皮质状态。病人不言、不语、不动。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸直(去脑强直)。 闭锁综合征 病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动。因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。由于病灶以下各种下行运动功能消失。故又称去输出状态。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。 癔病 癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为 意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧)等。 脑死亡 1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气管插管给予100％氧气（窒息试验）无通气功能。 脑死亡的临床表现 过深昏迷 自主呼吸停止 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失（脑干反射），持续12小时 脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形。 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在 须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。 V i t a m i n V — vascular i — infective t — toxic a — attack m — metabolic i — immune n — neural 了解昏迷发生的全过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意义 昏迷的发生方式： 急骤发生并为首发症状 颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病．日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染 缓慢发生的昏迷 代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏 迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等 昏迷前先有发热— 感染性疾病，包括CNS感染和其他全身感染 先昏迷后发热— 可为中枢性高热 高温或烈日下突然昏迷 — 热射病和日射病昏迷前经常有头痛— 颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷— 脑血管意外 脑外伤后昏迷有中间清醒期— 颅内血肿糖尿病停药或胰岛素— 酮症酸中毒、高渗糖尿病突发昏迷— 低血糖、脑血管意外了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要 昏迷的体格检查 体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义  一、皮肤  灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、