呼吸衰竭护理_查房.ppt

入科诊断： 1.呼吸衰竭； 2.重症肺部感染； 3.慢性支气管炎并肺气肿； 4.支气管扩张症、肺大疱； 5.肺心病，心功能不全。 辅助检查： .胸部CT示： 1、两肺支气管扩张并感染； 2、肺气肿； 3、心影增大，右下肺动脉干增粗，肺心病待排 4、双侧胸膜炎（胸膜肥厚）。 5、甲状腺右叶占位。 基本治疗措施： .按ICU护理常规，特级护理，告病危，重症监护各项生命体征，经鼻气管插管，予气道内给氧。留置胃管行胃肠减压，留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡，给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征趋于稳定状态。 七、护理诊断、目标、措施、评价 1、气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 护理目标：患者缺氧和二氧化碳潴留症状得到改善 护理措施：1 、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 　　2、 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 　　3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。 　　4 、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 护理评价：患者二氧化碳潴留未得到改善 　　 七、护理诊断、目标、措施、评价 2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。 护理目标：患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。 护理措施：1 、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min. 　　2、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 　　3 、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 　　4、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。 　　5、 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，协助定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 护理评价：患者咳嗽无力，未能通过有效的咳嗽、排痰。 　　 　　 七、护理诊断、目标、措施、评价 3、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关。 护理目标：保证机体所需的热量、水分、电解质的摄入 护理措施：1、评估病人的营养状况及饮食习惯 2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。 3、增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧。 4、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。 护理评价：患者营养得到改善 。 　　 　　 七、护理诊断、目标、措施、评价 4、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。 护理目标：患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻 护理措施： 1、评估患者焦虑的原因、程度。 2、向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性。 3、多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪。 4、必要时使用镇静剂。 护理评价：患者情绪稳定，恐惧、焦虑已明显减轻。 　　 　　 七、护理诊断、目标、措施、评价 5、知识缺乏:与对疾病的病程和治疗不了解有关 护理目标：患者了解疾病的相关知识 护理措施：1 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 　　2 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 　　3 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。 　　4 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。 　　5 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。 　　6 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。 护理评价：患者对疾病了解 　　 　　 　　 七、护理诊断、目标、措施、评价 6、活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关 护理目标：保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 护理措施：1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。 2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 5、对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。 护理评价：患者神志清楚，绝对卧床休息 　　 　　 七、护理诊断、目标、措施、评价 7、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持皮肤完整性。 护理措施：1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般1-2