课件：社会医疗保险系统.pptVIP

* * 3、医疗保险决策的三个环节 医疗保险供求调查 医疗保险同期预测：概念：在广泛的调查基础上，对加工整理过的资料进行分析研究，判断医疗保险供求的发展趋势。目的：在宏观上是为了从社会的高度掌握保险供求发展的总规模，确定医疗保险发展的总方针，决定医疗保险供求管理和调控的总策略；在微观上是为了保证各医疗保险经营机构确定正确的经营决策和编制准确的医疗保险经营计划。 医疗保险决策：在医疗保险供求调查和预测的基础上，确定医疗保险发展的具体目标，选择医疗保险运作最佳活动方案的过程。 * * 本章总结 社会医疗保险系统的构成要素，各方之间的关系； 社会医疗保险的需求与供给，怎样调节达到需求的平衡。 * * 作业： 预习：医疗保险模式，重点掌握各种模式的特征、优缺点。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * * * 第二章 社会医疗保险系统 社会医疗保险系统概述； 社会医疗保险系统的构成； 医疗保险的需求与供给。 * * 第一节 社会医疗保险系统概述 一、社会医疗保险系统的含义 是指在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展； 它是由医疗保险机构、被保险人、医疗服务的提供者三方以及与政府之间的相互作用所形成的医疗保险运行系统； 有政府部门的参与是其主要特点。 * * 二、社会医疗保险系统的发展过程 1、早期的医疗保险系统的基本结构 以医疗服务消费者为主的医疗保险形式（P25 图2-1） 以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 （ P25 图2-2） * * 2、近代医疗保险系统的基本结构（图2-3） 特征：开始出现了第三方付费 医疗保险机构 医疗服务提供者 支付费用 被保险人 付保险费 提供服务 * * 3、现代社会医疗保险系统（图2-4） （自习10分钟） 重点掌握现代社会医疗保险系统的基本构成以及该系统中各方的关系。 * * 三、医疗保险系统与其他系统的关系 1、医疗保险系统和医疗卫生系统 医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保健、医疗等卫生服务，保护人们健康的社会子系统，筹集经费是医疗卫生系统的主要任务之一。 医疗保险系统和卫生系统密不可分，前者是后者的经费提供方，后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。 * * 医疗保险系统和卫生系统又有相对独立性： 两者在工作内容上存在着相对独立和不可替代的部分，医疗保险系统具有金融保险行业的特点，卫生系统的工作范围除医疗之外，还包括疾病控制、妇幼保健等多方面内容，其经费来源除医疗保险系统外，还包括国家和个人的筹资渠道。 在实际运营过程中，为了形成一定的竞争环境，提高效率，达到相互监督的目的，常常也需要两个系统能够相对独立地运行。 * * 2、 医疗保险系统与社会保障系统 医疗保险系统是社会保险系统的主要构成部分； 社会保险系统是社会保障系统中最主要的部分； 所以医疗保险系统是社会保障系统的重要组成部分。 * * 社会医疗保险机构 参保单位和参保人员 医疗服务的提供者 政府 第二节 社会医疗保险系统的构成 * * 1、社会医疗保险机构的内涵和特征 （1）社会医疗保险机构的内涵 社会医疗保险（经办）机构亦称保险人，是指在医疗保险活动过程中,具体负责承办医疗保险费用的筹集﹑管理和支付等医疗保险业务的机构和组织； 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社会保险局负责。 一、社会医疗保险机构 * * （2）特征 社会医疗保险机构是具有一定自主经营权的非盈利性的事业单位； 社会医疗保险机构是独立运作的机构 各统筹地区可根据当地不同的经济发展水平，自主确定医疗保险实施方案，包括筹资水平、起付标准、最高支付限额、个人负担比例、保险费率的设计以及医疗保险的支付范围等。因此，医疗保险机构在业务上具有独立经营的特点。 * * 医疗保险机构是多学科的综合体。 社会医疗保险经办部门的业务范围非常广泛，完成这些内容，需要临床医学、经济学、管理学等学科的知识，医保机构的业务内容主要包括： 医疗保险基金的筹资、使用、支付与补偿； 对定点医疗机构的管理； 对参保人员和参保单位的管理； 利用医疗保险基金，进行有效安全的投资，以保证保险基金的保值和增值等。 * * （1）性质 不以营利为目的；社会医疗保险机构的盈利会被限制在一定的范围内。 是国家医疗保险法规的执行机构。 2