再生障碍性贫血诊断和治疗(需要注意的问题).pptVIP

造血干细胞移植 ? 年龄≤40岁（如体能状态良好，可延伸至50岁）? 有相合同胞供者 ? 非清髓移植预处理，显示良好效果 ? 计划行HSCT者，不用IST，避免输血 ? 干细胞源骨髓优于外周血 ? 排斥率5 – 10%，GVHD25 ～ 40%，仍是最大问题 ? 预处理方案的改进 ? 其他干细胞源（非亲缘、脐血） ? 长期生存80 ～ 90% 免疫抑制治疗 ? 不适合HSCT者（重型或输血依赖性非重型再障） ? 用免疫抑制治疗前，应控制感染? ATG+环孢素联合，优于单药 ? 重型再障6个月时的疗效为60 ～ 70% ? 3 ～ 4 年的总生存率为65 ～ 70% ? 11年有效生存率?为 39% ? 复发率为30 ～ 40% ?有效或无失败生存率（failure-free survival ）：无复发、无PNH, MDS, AML 或实体瘤发生的生存 免疫抑制治疗 ? 延长环孢素（6个月，1年甚或数年）可降低复发，减量应缓慢 ? 环孢素耐药见于为26～62% 患者 ? PNH、MDS/AML 或实体瘤 11 年时发生率 10%、 8% 和 11% （长期随访） ? 预防血清病宜用最低剂量激素，以避免股骨头无菌坏死 ? 方案中加入G-CSF（3 ～ 4个月）有助于提高中性粒细胞，但并 不提高总疗效 （可能有助于预测治疗反应），EPO价值可疑 免疫抑制治疗 ? 首次IST无效，可考虑再次使用ATG（不同种属抗血清） ? 无效者二次治疗有效率约1/3，复发者有效率约2/3 ? 失败者第三次用ATG治疗者例数少，难于评估，但副作用增加 ? 复发者第三次ATG治疗可能仍有效 ? 接受多次ATG治疗者，提示应给予维持性免疫抑制治疗 免疫抑制治疗 IST失败的原因： ? 发病机制不同 ? 误诊 ? 干细胞池枯竭（免疫攻击的结果） ? 免疫抑制治疗的强度不足 免疫抑制治疗长期并发症 ? 血液克隆性疾病（PNH, MDS, AML） ? 实体瘤 ? 出现下列情况，应疑及克隆性血液病： ? 白细胞异常升高 ? 周血幼稚细胞 ? 周血有核红细胞 ? 骨髓变化（超出再障的预期） ? 脏器肿大 免疫抑制治疗 IST失败者的治疗： ? 条件允许，考虑非亲缘供者HSCT ? 无条件进行移植者，支持治疗或进入临床试验 再障妊娠患者的处理 ? 妊娠时，再障易复发或加重 ? 终止妊娠的利弊评估 ? 如继续妊娠，以最佳支持为宜 ? 维持血小板?20×109/L ? 可采用CsA治疗，对妊娠影响不大 不主张应用的治疗方法 ? 不再主张应用皮质激素，无效且增加感染机会 ? 大剂量皮质激素：效果差，副作用多 ? 大剂量CTX：非移植者不主张单独应用 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION! 再生障碍性贫血诊断和治疗（需要注意的问题） 背 景 ? 1888年Ehrlich首先报道，1904年Chauffard命名 ? 再障是一种骨髓衰竭综合征? 获得性再障的发病机制仍未完全阐明 ? 再障仍属于难治性血液病（1/3治疗效果差） ? 西方国家发病率约为2/106，亚洲高2-3倍（注意发病率与患病率差别）? 国内资料7.4/106 （急再障1.3/106，慢再障6.1/106 ） ? 国际差别，国内地域性差别（种族、外因）? 性别分布：多数认为男女），也有认为男女大致相等 ? 年龄分布：西方认为是老年病，亚洲青壮年为多 流行病学 评论：多为上世纪70-80年代资料。诊断标准、调查方法、样本人群的大小等对调查数据可靠性都有影响，我省无流行病学资料，但较为常见 再障的基础 ? 病因学 ? 发病机制? 流行病学 ? 获得性再障按有无病因分为原发性和继发性? 既往资料认为原发性和继发性者各约50%？? 继发性病因的认识和再认识 — 以苯和氯霉素为代表（历史性评估的可信性？） — 特异质反应（少见且难以证实） — 骨髓毒性物质的直接和持续作用（常规放化疗？） — 日益增多的毒性物质暴露和环境污染（发病率？） 病因学 ? 造血干细胞异常（种子学说）量的减少，质的异常? 造血诱导微环境异常（土壤学说）证据？? 免疫异常（虫子学说）细胞免疫，体液免疫？? 遗传学背景 究竟哪一种机制发挥主要作用（主要矛盾）？ 发病机制 ? 在各种体外细胞培养体系长期启始细胞培养（LTC-IC）中以及FCM  分析CD34+，患者造血干/祖细胞都明显减少，约为正常的1?10%? CD34