脑梗死诊疗常规.docVIP

脑 梗 死 【病史采集】 1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。 2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。 3．症状： （1）颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 （2）椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。 【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2．专科检查： （1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 （2）椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、 四肢瘫、球麻痹、意识障碍。 3．原发病的检查： （1）心脏：大小、节律、杂音。 （2）大血管：搏动、血管杂音等。 （3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。 【辅助检查】 1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚 急性细菌性心内膜炎所致）。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 2．CT：8 小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。 3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。 4．DSA 5．TCD 6．其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。 【诊 断】 1．脑血栓形成： （1）发病年龄多较高； （2）多有高血压及动脉硬化史； （3）病前TIA 发作； （4）多于静态起病； （5）症状多于数小时以上达高峰； （6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显； （7）CT 早期正常，24 小时后出现低密度病变。 2. 脑栓塞： （1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰； （2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史； （3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐； （4）常有其他部位栓塞； （5）CT 早期正常，24 小时后出现低密度。 【鉴别诊断】 1．脑出血； 2．TIA； 3．颅内占位性病变； 4．癫痫。 【治疗原则】 1．急性期治疗：卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。 （1）调整血压；维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。 （2）防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。 （3）溶栓治疗：适用于超早期和进行性卒中。一般要求6 小时以内，最好为3 小时内。可选用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa 等。方法可用静脉或动脉法。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶栓治疗： 1）溶栓前症状、体征迅速改善者。 2）伴发癫痫不能控制者。 3）有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。 4）严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。 5）半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。 6）已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。 7）凝血酶原时间＞5 秒，血小板计数＜10×109/L，血糖＜2.8mmol/L 或＞22.2mmol/L。 8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。 （4）抗凝治疗：适用于进展性卒中。 （5）血液稀释：可用低分子右旋糖苷。 （6）抗血小板治疗：阿司匹林或氯吡格雷。 （7）钙拮抗剂：常用尼莫地平、西比灵等。 （8）脑代谢活化剂：ATP、胞二磷胆碱。 （9）中医中药。 （10）外科手术：对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。 （11）原发病治疗。 2．恢复期治疗： 一旦病情稳定即应进行康复治疗。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。 【疗效标准】 见脑血管疾病临床疗效评定标准。 脑血管疾病临床疗效评定标准 【评定时限】 按治疗后30天进行评定。 【疗效评定依据】 按中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定评分标准进行计分评定。 （一）脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准 1． 意识（最大刺激，最佳反应） 积分 (1) 两项提问：⑴年龄；⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确） 均正确 0 一项正确 1 都不正确，做以下检查 (2) 两项指令（可以示范）：⑴握拳、伸掌； ⑵睁眼、闭眼 均完成 3 完成一项 2 都不能完成，做以下检查 (3) 强烈局部刺激（健侧肢体） 躲避刺激或防御动作 6 肢体回避 7 肢体伸直 8 无反应 9 2． 水平凝视功能 正常 0 侧视动作