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急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction（AMI） 冠状动脉是心肌动力的源泉 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 95% ） 病 因 发病机制 基本病因--冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定斑块破裂诱发血栓 外膜 病理演变 心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（陈旧性心梗） 急性心肌梗死危险因素 不可变的因素 可以改变的因素 年龄：随着年龄增高发病率增加 性别：男性高于女性，绝经后男女无差异 冠心病家族史 诱发因素 剧烈运动 精神压力 情绪激动 感染 过劳 心律失常 临床症状 压迫性 紧缩性 烧灼感 刀割样或沉重感 临床症状 除胸痛外还有：出汗、恶心呕吐、心慌，甚至眼前发黑、晕厥等 少部分人表现为 胸闷、气急等不适 最为严重的直接表现为心跳骤停，也就是所谓的“猝死” 体征 AMI患者的体征差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异 体格检查 注意生命体征 特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现 心脏检查 心律：突然出现的室性期前收缩——反映左室节段性运动障碍 杂音：心尖区全收缩期杂音——反映二尖瓣结构移位 临床表现 最早、最常用、最基本的诊断方法 Normal heart rhythm Acute myocardial infarction 心电图 10min 心肌梗死诊断 典型临床表现 ：缺血性胸痛的病 史，疼痛持续30分钟以上 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 “3选2” 模式 ——“1+1”模式 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 心肌梗死治疗原则 治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 “时间就是心肌，时间就是生命！” ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG STEMI再灌注方法 PCI术 成功率达到95%以上， 创伤小，术后恢复快， 住院时间短，费用低， 更适合身体情况比较差的老年人 一次性完全血运重建， 全麻，创伤比较大， 适合于无法介入或者介入治疗风险很高的患者 PCI和CABG 改善症状 改善预后 硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 消除诱因 中药 心肌梗死的药物治疗