传统医学师承关系人员资格审核表带教单位名称指导老师姓名.DOC

— — PAGE \* MERGEFORMAT 1 — 附件1 传统医学师承关系人员资格审核表 带教单位名称: 指导老师姓名: 师承人员姓名: 黑龙江省中医药管理局 填表日期: 年 月 日 传统医学师承关系人员资格审核表 指 导 老 师 姓 名 性别 民 族 照片 籍 贯 出生 年月 年 龄 卫生专业技术职务 何时 受聘 在职或返聘 现执业机构 身 体 状 况 学科 专业 何时从事 本专业工作 联 系 电 话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业级别 执业类别 医师执业证书首次获得时间 年 月 日 通讯 地址 邮 编 是否能在带教医疗机构坚持每周不少于2天的带教 主要学术思想、临床经验和学术专长 签名： 年 月 日 师承人员 姓 名 性 别 年 龄 照片 出生 年月 籍 贯 民 族 出生 地点 学 历 学 位 单位名称 家庭地址 户籍所在地 通讯地址及邮政编码 跟师学习机构及地址 参加工作时间 现从事主要职业 身份证 号码 联系电话 手机 个 人 简 历 起止 年月 学习（工作）单位 毕（结）业 指导老师执业地点（带教单位）意见： （盖章） 年 月 日 核准指导老师执业的卫生行政部门初审意见： （盖章） 年 月 日 市地卫生行政部门审核意见： （盖章） 年 月 日 附件2 传统医学师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）： 姓名： 姓名： 性别： 性别： 出生年月： 出生年月： 单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址： 依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下： 一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，三年总计不少于1500学时（五年总计不少于2500学时）（需有教学记录）。 二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)： 三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）： 四、师承教学的主要内容： 1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能： 2．中医（民族医）学术经验： 3．中医（民族医）技术专长： 五、师承教学的方式方法： 六、指导老师职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。 七、师承人员职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。 八、其它： 本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。 甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章): 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日 注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。 2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。 附件3 传统医学师承人员申请跟师学习备案汇总表 卫生计生委（加盖公章） 序号 姓 名 性别 身份证号码 学习专业 联系电话 实践机构 指导老师 专业 身份证号码