课件：中山大学广州校区学生医保待遇政策.ppt

门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致，家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定 最高支付限额以上费用基金不予支付。 急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。 家庭病床起付标准每90日计算一次。 门慢、门特申请流程 参保人患门诊指定慢性病、门诊特定项目疾病 医保信息系统登记 主诊医生填写《诊断证明书》 副主任以上医师或科主任签名 医务部门审核盖章 市医保局审核 定点医疗机构门诊治疗 此审核过程系统自动处理，参保人无需亲自前往 基本医疗费用 生育或终止妊娠 住院费用 （符合计生政策） 疾病 意外事故 1）支付范围： 住院 生育费用 生育或终止妊娠 住院费用 （符合计生政策） 疾病 意外事故 住院床位费每床日结算标准 定点医疗 机构等级 普通病房 监护室 层流病房 门（急）诊留观 一级 29.6元 56元 224元 —— 二级 33.3元 63元 252元 9元 三级 37元 70元 280元 10元 住院起付标准及共付段支付比例 医院等级 起付线 首次参保或重新参保 连续两年或以上参保 统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付 一级 120元 85％ 15％ 90％ 10％ 二级 240元 75％ 25％ 80％ 20％ 三级 480元 65％ 35％ 70％ 30％ 患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。 住院医疗费用中，个人应负担的费用： 自费费用 先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用） 起付标准以下费用 共付段自付费用 居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用 住院费用支付图示 超过最高支付限额，由参保人自负 基本医疗费用 医疗总费用 共付段医疗费用 基金支付的费用 - 按比例个人自负部分 - 超出三个目录部分 - 按比例自负部分 - 起付标准 举例说明 连续两年参保缴费的某大中专学生在三级医院住院 医疗 总费用 自费 金额 部分自付项目费用 自付金额 统筹基金支付金额 起付线 共付段 10000 500 500 480 2556 5964 个人支付的总费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例=500+500+480+(10000-500-500-480)*30% =4036（占总费用的40.36％） 基金支付费用=8520*70%=5964（占总费用的59.64%） 年度累计最高支付限额 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度广州市城镇单位职工年平均工资的6倍（2011社保年度封顶线约为18.4万元） 注意事项： 住院治疗连续每超过90天的，须再支付一次起付标准费用，在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。 符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，须提供相关的计生证明。 住院流程 持居民医保卡、有效身份证件等资料到医保定点医疗机构 病人需住院 办理住院手续、治疗 达到出院标准 出院处 持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交部分 出院 定点医院 学生医保基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金不予支付： 1.未经批准，在非定点医疗机构就医的； 2.自杀、自残的（精神病除外）； 3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的； 4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的； 5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的； 6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。 医保局相关异地就医 　 大中专学生以下异地就医情形，可按规定到区医保局办理追溯报销： 异地急诊住院或急诊留观的； 寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗的； 经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的。 医保局相关零星报销 　 大中专学生属于以下情形，可按规定到区医保局办理零星报销： 1.符合异地就医范围的基本医疗费用； 2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算，已由参保人垫付的基本医疗费用； 3.经市医保局核准，参保