心源性休克护理_查房.pptVIP

一例胃Ca根治术后、急性心梗并发心源性休克引起心跳呼吸骤停患者的护理 护理问题 治疗经过 基本资料 01 02 05 Contents 目录 阳性治疗 03 04 护理措施 基本资料 王某，男，67岁，住院号826110。 因“胃癌术后第4天心跳呼吸骤停，呼吸衰竭”由肝胆外科转入我科。   既往史：高血压、糖尿病 、脑梗塞、喉部恶性肿瘤切除术，右眼青光眼术”。 转入诊断：心跳呼吸骤停、CPR术后、冠心病、急性心梗、休克 入科查体： 神志清楚，瞳孔左=右=3mm， 光感敏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36℃，SPO293%,胃管、鼻肠管、腹腔引流管(带人),Autar评分11分，Braden评分13分 03-30 入科后患者神志清楚，予MV、扩冠、抗凝,营养神经脏器保护等治疗，行深静脉置管，去甲肾替代多巴胺行升压治疗，行桡动脉置管行ABP监测，B超示双上肺多线，提示肺水，行血滤置管予CRRT治疗，持续肝素4mg/h抗凝，替罗非班改善心肌损伤，力月西镇静。 03-31 继续CRRT，予扩容输血，加用阿司匹林等抗血小板及调脂扩冠药物，予奥曲肽持续应用抑制腺体分泌。 04-01 心脏彩超示EF28%，肺水多，医生嘱托：CRRT负平衡，渐停去甲肾 04-02 调呼吸模式为PSV，夜间心电图提示室性心动，予可达龙对症处理 04-03 拔除气管插管 三、治疗经过 三、治疗经过 04-04~05 白细胞较前增高，更改抗生素，拔出深静脉置管，术后排气，试吃SP，继续CRRT治疗。 04-06 患者血压偏低，心功能差，多巴胺强心升压 04-07~08 继续鼻肠管营养，制酸护胃，营养神经、CRRT 治疗 04-09 胃管内抽出咖啡色内容物，调整抗凝用量，监测血常规，血凝常规，并予输血治疗 04-10 转出。 注：病程中X摄片提示肺部感染严重；痰培养、血培养报告均提示阴性。 四、阳性资料 肌酐(u mol/L) 尿素氮(m mol/L) 肌钙蛋白（ng/mL） 日期 肌钙蛋白 正常值 3-30 4.69 0̅-0.1 3-31 30 0̅-0.1 4-2 10.99 0̅-0.1 日期 白蛋白 正常值 3-31 25.9 35-55 4-3 29.9 35-55 4-7 27.18 35-55 白蛋白（g/L）  五、护理问题 3月30日 1、维持组织灌注 2、机械通气的护理 3、CRRT的护理 4、抗凝的管理 5、潜在并发症：DVT、CLABSI 1、维持组织灌注 护理措施： 1、观察患者生命体征，及时发现并纠正心率失常 2、持续动脉血压监测，防止SBP90mmHg或平均动脉压MAP65mmHg，确保器官的血流灌注足够 【1】 3、动态监测尿量、出入量及末梢灌注 4、监测血气，注意乳酸的变化 5、遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，严格使用规范 6、遵医嘱补充胶体 [1]陈永强，《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》解读，[J].中华护理学杂志，2016,51（2）：253-6 评价： 3-30：去甲用量1.0~2.0ug/kg.min，ABP在110/60mmHg、 CV17.7cmH2O、尿量在15ml/h 04~01：去甲停用，ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、 尿量0-5ml/h 04~09：多巴胺1.5ug/kg.min，BP120/70mmHg、尿量30ml/h 2、机械通气的护理 护理措施： 1、人工气道的管理： 1.1、3M胶布+白色系带双重固定气管插管 1.2、监测气囊压应使充气后气囊压力维持在25~30，当患者体位改变后宜重新测量气囊压【2】 1.3、力月西2mg/h镇静，RASS评分0~-2分；按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程；翻身拍背q2h、机械排痰q6h,排痰过程中注意选择合适的频率，注意有无心率失常的发生 【2】2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）,中华结核和呼吸杂志。2014,37(11)：816-819 2、呼吸机的监测： 2.1.设置合适的参数及报警线，动态查看呼吸机波形及时处理报警 2.2 .遵医嘱监测血气，根据结果调整呼吸机参数，注意PO2、PCO2及氧合指数的变化，观察缺氧改善情况。 2.3 .使用机械通气期间，密切观察患者有无皮下气肿等机械通气并发症的发生，做好VAP的集束化措施。 评价：机械通气期间呼吸机运行良好，报警能及时处理 六、护理措施 3、CRRT的护理 护理措施： 1、监测生命体征，低血压期间，CRRT引血速度宜慢。 2. 监测血凝、电解质、肾功能、血气情况