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学 年：
-
学校名称：
锦州市第三初级中学
疫情报告人：
巴洪浩 、王立英
学校传染病登记本填表说明
一、学校师生一旦经医疗机构诊断为传染病或疑似传染病，学校疫情报告人应了解其患病信息，并予以登记。
二、病例登记的诊断信息可以从学校所在地的医疗机构预防保健科或疾病预防控制机构，缺勤/缺课信息可从学校晨检或询问教师、患者及患者家长获得。
三、第16列应填写清楚病例从发病时起缺勤或缺课的具体日期（范围）；第18列复课检诊是指该病例是否按照复课检诊要求停课/停班和复课/复工。
四、病例的诊断证明、复课证明等相关材料可附在表格后的夹子内。
五、本表格由学校疫情报告人填写并归档，长期保存备查。
学 校 传 染 病 登 记 本
编
号
初报/订正
患者姓名
班级
性别
年龄
教师/学生
疾病名称
病例分类
家长姓名
现住址
联系电话
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
1
2016年3月30日
刘 铭
8年8班
男
14
学生
结核性胸膜炎
学 校 传 染 病 登 记 本
发病日期
诊断时间
诊断医院
缺勤/缺课
日期
复课日期
复课检诊
休/退学
转归
死亡日期
备注
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
（20）
（21）
（22）
2016日年3月29日
2016日年3月30日
锦州市传染病医院
2016年3月29日
2017年9月1日
已检
学 校 传 染 病 登 记 本
编
号
初报/订正
患者姓名
班级
性别
年龄
教师/学生
疾病名称
病例分类
家长姓名
现住址
联系电话
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
1
赵旭
8年15班
男
13
学生
水痘
学 校 传 染 病 登 记 本
发病日期
诊断时间
诊断医院
缺勤/缺课
日期
复课日期
复课检诊
休/退学
转归
死亡日期
备注
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
（20）
（21）
（22）
2017年9月27日
2017年9月28日
华兴医院
2017年9月27日
2017年10月8日
学 校 传 染 病 登 记 本
编
号
初报/订正
患者姓名
班级
性别
年龄
教师/学生
疾病名称
病例分类
家长姓名
现住址
联系电话
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
1
2018年1月8日
孙宇航
8年2班
男
14
学生
继发性肺结核结核性胸膜炎
凌河区松坡里184－1号
学 校 传 染 病 登 记 本
发病日期
诊断时间
诊断医院
缺勤/缺课
日期
复课日期
复课检诊
休/退学
转归
死亡日期
备注
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
（20）
（21）
（22）
2018日年1月2日
2018日年1月8日
锦州市传染病医院
2018年1月3日
2018年6月4日
已检
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