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优化抗感染治疗减少附加损害 附加损害相关的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 抗菌药物与附加损害的相关性 ICU部门耐药细菌导致感染1999 versus 1994-98 Organism # Isolates % Increase* Flu-R Pseudomonas spp. 2657 49% 3rdG-C-R E. coli 1551 48% MRSA 2546 40% VRE 4744 40% IMP-R Pseudomonas spp. 1839 20% 我们的情况如何？ PUMCH抗菌药物管理前后用量对比 事实:恰当的抗菌治疗才能挽救生命 方案: 标本培养 针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行经验性治疗 根据培养结果和敏感试验结果进行目标治疗 病人不恰当抗感染治疗的比例 BSI不同治疗的结局 A = Appropriate Therapy（正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正确治疗） Clin Infec Dis 24:584-602, 1997 有效地诊断和治疗步骤 4: 专家会诊 事实: ID专家的介入能改善重症感染患者预后 方案: 对重症患者咨询ID专家建议 ID专家组成 事实：耐药细菌的流行因时间、地域、病人特点、病区、住院时间而不同 方案： 了解区域的药敏结果 了解患者的特点 不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况 理智地使用抗菌药物步骤7: 治疗感染而非污染 事实：抗菌药物滥用的主要原因是治疗污染而非感染 方案： 使用正确的采样前消毒剂 培养血液而不是皮肤和导管阜 使用正确的方法获得标本和培养 血培养污染的可能性(649 institutions; 570,108 blood cultures) Contamination Rate* (percentile) 10th 50th 90th Hospitalized adults 5.4 2.5 .9 Hospitalized children 7.3 2.3 .7 Neonates 6.5 2.1 0.0 * percent of cultures contaminated Interpreting a “Positive” Blood Culture True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely 表皮葡萄球菌的临床意义 Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 CVC阳性血培养结果对BSI的预测价值 Catheter Peripheral Vein Sample Sample Predictive Value Positive 63% 73% Predictive Value Negative 99% 98% 如何提高检出率 需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率 至少应采集2份血培养 每次应抽取足量的血液 绝大多数的细菌在5天内可被检出 事实：抗菌药物滥用的主要原因是治疗定植而非感染 方案： 治疗肺炎而非气管吸取物培养结果 治疗菌血症而非导管尖端或阜的培养结果 治疗泌尿道感染而非尿管培养结果 纤支镜诊断能减少可疑VAP患者的抗菌药物使用量和生存率 Invasive Non-invasive Diagnosis Diagnosis Antimicrobial-free 11.0 7.5 p .001 days (at day 28) Mortality 16.2% 25.8% p = .022 我们今天能做什么 64例感染 拭子培养21例（33％） 脓液报告13例（20％） WBC涂片3(5%)例 主要依赖临床诊断 女 发病至死亡时间：40天 病例特点 “神经干细胞移植术”后3天出现发热（Tmax 38.8度）、头痛伴恶心、呕吐 予罗氏芬2g iv drip qd治疗 血常规：WBC 12.46*10^9/l, GR% 61.5% 无效 病例特点 发病4天