课件：级综合医院评审.ppt

四十六、医院职工满意度调查 8．46．1建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。 8．46．1．1建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。 【Ｃ】1.建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。2.有包括职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满意度等内容的调查表。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度有落实。2.有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1.每年至少两次职工满意度调查。2.对调查结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。 第九章 统计指标 四十八、统计指标 年度指标： 1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数） 3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.年压疮发生次数 7.护士年离职率 8．百元业务收入的业务支出 9．资产负债率 10．百元固定资产收益率 11．职工平均业务收入 12．职工分配占收入比例 13．年结余率 5．28．9．2 有明确的质量与安全管理目标，定期开展评价活动，持续改进输血工作。 【Ｃ】1．科室有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2．科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容。3．科室有明确的质量与安全管理目标。4．科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标，熟悉并遵守相关技术规范和操作规程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展质量与安全管理教育与培训。2．每季度对质量与安全管理目标进行定期考核、分析、评价，及时改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实改进措施，主动征求临床对输血管理的意见和建议，持续改进输血工作。 三十、临床实验室管理 5．30．1．6科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 5．30．1．6．1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。 【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5．相关人员知晓本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 5．30．1．6．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。 【Ｃ】1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。 5．30．1．6．3常规开展室内质控 【Ｃ】1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3．制定实验室室内质控规则。4．室内质控报告有负责人签字。5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期评估室内质控各项参数及失控率。2．有